Doença de Osgood-Schlatter (dor no joelho)

A doença de Osgood-Schlatter é uma causa comum de dor no joelho em adolescentes em crescimento. É uma inflamação da área logo abaixo do joelho, onde o tendão da patela se liga à tíbia (osso da perna).
A doença de Osgood-Schlatter ocorre com mais frequência durante estirões de crescimento, quando ossos, músculos, tendões e outras estruturas estão mudando rapidamente. Como a atividade física coloca estresse adicional nos ossos e músculos, as crianças que participam de esportes – especialmente esportes de corrida e salto – correm um risco maior de desenvolver essa condição. No entanto, adolescentes menos ativos também podem ter esse problema.
Na maioria dos casos de doença de Osgood-Schlatter, medidas simples como repouso, gelo, medicamentos analgésicos e exercícios de alongamento e fortalecimento aliviam a dor e permitem o retorno às atividades diárias.

A doença de Osgood-Schlatter causa dor na tuberosidade tibial – a protuberância óssea onde o tendão patelar se liga à tíbia (osso da perna).

Descrição
Os ossos de crianças e adolescentes possuem uma área especial onde o osso está crescendo, chamada placa de crescimento. As placas de crescimento são áreas de cartilagem localizadas perto das extremidades dos ossos. Quando uma criança está totalmente crescida, as placas de crescimento se transformam em osso sólido.
Algumas placas de crescimento servem como locais de fixação para os tendões, os tecidos fortes que conectam os músculos aos ossos. Uma protuberância óssea chamada tubérculo tibial cobre a placa de crescimento no final da tíbia. O grupo de músculos na frente da coxa (chamado quadríceps) se liga à tuberosidade tibial.
Quando uma criança está ativa, os músculos do quadríceps puxam o tendão patelar que, por sua vez, puxa a tuberosidade tibial. Em algumas crianças, essa tração repetitiva na tuberosidade leva à inflamação da placa de crescimento. A proeminência, ou saliência, da tuberosidade tibial pode se tornar muito pronunciada.

Sintomas
Os sintomas dolorosos geralmente são causados por corrida, salto e outras atividades relacionadas a esportes. Em alguns casos, ambos os joelhos apresentam sintomas, embora um joelho possa ser pior que o outro.
• Dor e sensibilidade no joelho na tuberosidade tibial
• Inchaço na tuberosidade tibial
• Músculos tensos na frente ou atrás da coxa

Exame médico
Durante a consulta, o médico do seu filho discutirá os sintomas e a saúde geral do seu filho. Eles realizarão um exame completo do joelho para determinar a causa da dor. Isso incluirá a aplicação de pressão na tuberosidade tibial, que deve ser sensível ou doloroso para uma criança com doença de Osgood-Schlatter. Além disso, o médico também pode pedir que seu filho ande, corra, pule ou se ajoelhe para ver se os movimentos provocam sintomas dolorosos.

O médico do seu filho também pode solicitar uma radiografia do joelho do seu filho para ajudar a confirmar o diagnóstico ou descartar quaisquer outros problemas.

Na doença de Osgood-Schlatter, a tuberosidade tibial aumentada e inflamada é quase sempre sensível quando a pressão é aplicada.

Tratamento
O tratamento para a doença de Osgood-Schlatter se concentra na redução da dor e do inchaço. Isso normalmente requer limitar a atividade de exercício até que seu filho possa desfrutar da atividade sem desconforto ou dor significativa depois. Em alguns casos, é necessário descansar da atividade por vários meses, seguido de um programa de condicionamento de força. No entanto, se seu filho não tiver muita dor ou mancar, pode ser seguro para ele continuar participando de esportes.
O médico do seu filho pode recomendar métodos de tratamento adicionais, incluindo:
• Exercícios de alongamento. Alongamentos para a frente e para trás da coxa (quadríceps e isquiotibiais) podem ajudar a aliviar a dor e prevenir o retorno da doença.
• Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs). Drogas como ibuprofeno, aspirina e naproxeno reduzem a dor e o inchaço.
• Gelo. A área inflamada pode reduzir a dor e o inchaço. Use compressas geladas por até 20 minutos de cada vez, várias vezes ao dia. Não aplique gelo diretamente na pele.

Alongamento de quadríceps em pé.
Você deve sentir esse alongamento na frente da coxa.
Dica: não curve as costas.
Resultado
A maioria dos sintomas desaparece completamente quando a criança completa o estirão de crescimento adolescente, por volta dos 14 anos para meninas e 16 anos para meninos. Por esse motivo, a cirurgia raramente é recomendada. No entanto, a proeminência do tubérculo persistirá.

Dr. Wilson Lino Junior

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Intoeing (pés para dentro) 

Intoeing significa que, quando uma criança anda ou corre, os pés se voltam para dentro em vez de apontar para frente. É também referido como “dedo de pombo“. 

Frequentemente, os pais percebem pela primeira vez quando o bebê começa a andar mas crianças de 

várias idades podem apresentar esse comportamento por diferentes motivos. 

Três condições podem causar inatividade: 

• Metatarso aduto (o pé gira para dentro) 
• Torção tibial (a tíbia se volta para dentro) 
• Anteversão femoral (o fêmur se volta para dentro) 

Este último é a principal causa que faz a criança sentar em W, uma posição que é natural para as os menores

Na grande maioria das crianças menores de 8 anos, o intoeing quase sempre se corrige sozinho, sem o uso de gesso, aparelho, cirurgia ou qualquer tratamento especial. 

A marcha com pé para dentro por si só não causa dor, nem causa artrite. Uma criança com dor, inchaço ou claudicação deve ser avaliada por um cirurgião ortopédico e procurar a causa. 

Causa 

As condições que causam o intoeing – metatarso aduto, torção tibial e anteversão femoral – podem ocorrer por conta própria ou em associação com outros problemas ortopédicos. 

Cada uma dessas condições pode ocorrer como uma característica familiar. Como resultam de problemas de desenvolvimento ou genéticos, essas condições geralmente não podem ser evitadas. 

Metatarso Aduto 

Metatarso aduto ocorre quando os pés de uma criança se dobram para dentro, da parte média do pé até os dedos dos pés. Alguns casos podem ser leves e flexíveis, e outros podem ser mais óbvios e rígidos. Os casos graves de metatarso aduto podem se assemelhar parcialmente a uma deformidade de pé torto. 

Imagem de metatarso aduto (lado direito da imagem) 

O metatarso aduto melhora por si só na maioria das vezes, geralmente nos primeiros 4 a 6 meses de vida. Bebês de 6 a 9 meses com deformidade intensa ou pés muito rígidos podem ser tratados com gesso ou calçados especiais com alto índice de sucesso. A cirurgia para endireitar o pé raramente é necessária. 

O metatarso aduto é uma doença diferente do pé torto, que é uma deformidade mais grave do pé que requer tratamento logo após o nascimento. 

Torção tibial 

A torção tibial ocorre se a perna da criança (tíbia) se torcer para dentro. Isso pode ocorrer antes do nascimento, pois as pernas giram para caber no espaço confinado do útero. Após o nascimento, as pernas do bebê devem girar gradualmente para se alinhar de maneira adequada. Se a perna permanecer virada para dentro, o resultado é torção tibial. 

Posição intrauterina 

Quando a criança começa a andar, os pés se voltam para dentro porque a tíbia, logo acima do pé, o aponta para dentro. À medida que a criança cresce, a tíbia geralmente se distorce, isto é, roda gradualmente para a posição de marcha do adulto. 

Torção tibial pode ser interna ou externa (esquerdo) 

A torção tibial pode se avaliada com a criança deitada em posição ventral (bruços), que demonstra na imagem a variação do ângulo coxa-pé 

A torção tibial quase sempre melhora sem tratamento e geralmente antes da idade escolar. Talas, sapatos especiais e programas de exercícios não ajudam. A cirurgia para restaurar o osso pode ser feita em uma criança de pelo menos 8 a 10 anos de idade e que apresenta uma torção grave que causa problemas significativos de locomoção. 

Anteversão Femoral 

A anteversão femoral (também conhecida como torção femoral excessiva) ocorre quando o osso da coxa (fêmur) de uma criança gira para dentro. Geralmente é mais óbvio por volta dos 3 a 6 anos de idade. 

Desenho esquemático do ângulo de progressão da marcha de acordo com a posição do colo uterino. As duas figuras mostram o ângulo do colo femoral comparado com a posição dos côndilos femorais no joelho 

A extremidade superior do fêmur, perto do quadril, tem uma torção aumentada, o que permite que o quadril gire mais para dentro do que para fora. Isso faz com que os joelhos e os pés apontem para dentro durante a caminhada. As crianças com essa condição costumam sentar-se na posição “W”, com os joelhos dobrados e os pés abertos para trás. 

A anteversão femoral corrige espontaneamente em quase todas as crianças à medida que crescem. Estudos descobriram que sapatos, suspensórios e exercícios especiais não ajudam. Essa é a característica que mais demora a corrigir na formação e desenvolvimento dos membros inferiores da criança. A cirurgia geralmente não é considerada, a menos que a criança tenha mais de 9 ou 10 anos e tenha uma deformidade grave que causa tropeços e uma marcha deformante e dor. Pode também ser necessária em caso de associação com outra doença, como Paralisia Cerebral. Quando indicada, a cirurgia de anteversão femoral envolve o corte do fêmur e sua rotação para o alinhamento adequado. 

O que você pode fazer sobre o sentar em W do seu filho?

Se seu filho gosta de sentar em W, há etapas que você pode seguir para quebrar o hábito de sentar em W. Se você perceber que seu filho está frequentemente sentado na posição W, tome medidas para corrigir o comportamento.

• Lembre seu filho de “consertar as pernas” sempre que você o vir sentado na posição W.
• Ofereça ao seu filho uma pequena cadeira ou banquinho como alternativa a sentar no chão.
• Você pode desencorajar mostrando-lhes outras maneiras de sentar. Incentive seu filho a tentar estas posições:

1. Pernas cruzadas: sentado com os pés cruzados e os joelhos afastados.
2. Long-sit: os pés ficam retos na frente. As costas podem ou não ser apoiadas por sentar-se contra uma parede.
3. Sente-se de lado: ambos os joelhos estão dobrados, o peso é transferido para um quadril e ambos os pés estão para o mesmo lado. Incentive sentar-se nos lados direito e esquerdo.
4. Sobre os pés: as crianças sentam-se apoiadas nos calcanhares em uma posição de joelhos dobrados com os pés dobrados sob o bumbum.
5. Semi-ajoelhado: um pé encolhido e o outro apoiado no chão.

Wilson Lino Junior 

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Pernas arqueadas (doença de Blount)

Pernas arqueadas em uma criança são muito comuns. Quando uma criança com as pernas arqueadas fica de pé com os pés juntos, há um espaço distinto entre a parte inferior das pernas e os joelhos. Isso pode ser o resultado de uma ou ambas as pernas se curvando para fora. Andar frequentemente exagera essa aparência curvada.

Na maioria dos casos, as pernas arqueadas começam naturalmente a se endireitar conforme a criança cresce. Se as pernas arqueadas não resolverem até os 3 anos de idade, pode haver uma causa subjacente, como doença de Blount ou raquitismo.

Os adolescentes ocasionalmente têm as pernas arqueadas. Em muitos desses casos, a criança está significativamente acima do peso.

Causa

Genu varo fisiológico

Na maioria das crianças com menos de 2 anos de idade, arquear as pernas é simplesmente uma variação normal na aparência das pernas. Os médicos referem-se a esse tipo de reverência como geno varum fisiológico.

Em crianças com geno varo fisiológico, o arqueamento começa a melhorar lentamente por volta dos 18 meses de idade e continua à medida que a criança cresce. Aos 3 a 4 anos, o arqueamento foi corrigido e as pernas normalmente têm uma aparência normal.

Doença de Blount

A doença de Blount é uma condição que pode ocorrer em crianças pequenas e também em adolescentes. Resulta de uma anormalidade da placa de crescimento na parte superior da tíbia (osso da perna). As placas de crescimento estão localizadas nas extremidades dos ossos longos da criança. Eles ajudam a determinar o comprimento e a forma do osso adulto.

Criança com doença de Blount infantil envolvendo a perna (Esquerda). A radiografia dos joelhos mostra a anormalidade de Blount na parte superior da tíbia (Direita).

Em uma criança com menos de 2 anos, pode ser impossível distinguir a doença de Blount infantil do geno varo fisiológico. Por volta dos 3 anos de idade, no entanto, a curvatura vai piorar e um problema óbvio pode ser visto em um raio-x.

Raquitismo

O raquitismo é uma doença óssea em crianças que causa pernas arqueadas e outras deformidades ósseas. Crianças com raquitismo não recebem cálcio, fósforo ou vitamina D suficientes – todos importantes para ossos em crescimento saudáveis.

O raquitismo nutricional é incomum em países desenvolvidos porque muitos alimentos, incluindo produtos lácteos, são fortificados com vitamina D. Quando o raquitismo nutricional ocorre, geralmente é em crianças que são alimentadas exclusivamente com leite materno por período além do recomendado. O raquitismo também pode ser causado por uma anomalia genética que não permite que a vitamina D seja absorvida corretamente. Esta forma de raquitismo pode ser herdada.

Sintomas

Pernas arqueadas são mais evidentes quando a criança se levanta e anda. O sintoma mais comum de pernas arqueadas é um padrão de caminhada estranho.

Crianças com pernas arqueadas geralmente têm coordenação normal e não demoram a aprender a andar. A quantidade da curvatura pode ser significativa, e pode ser bastante alarmante para pais e familiares.

Virar os pés para dentro também é comum em crianças e freqüentemente ocorre em combinação com pernas arqueadas.

Pernas arqueadas geralmente não causam dor na criança mais nova. Durante a adolescência, no entanto, a curvatura persistente pode causar desconforto nos quadris, joelhos e / ou tornozelos devido ao estresse anormal que as pernas curvas exercem sobre essas articulações. Além disso, os pais muitas vezes ficam preocupados com o fato de a criança tropeçar com muita frequência, especialmente se o pé para dentro  também estiver presente.

Exame Médico

Seu médico começará a avaliação de seu filho com um exame físico completo.

Se o seu filho tem menos de 2 anos, está bem de saúde e tem arqueamento simétrico (a mesma quantidade de arqueamento em ambas as pernas), então o médico provavelmente lhe dirá que não são necessários mais exames no momento.

No entanto, se o médico observar que uma perna está mais arqueada do que a outra, ele pode recomendar um raio-X da parte inferior das pernas. Uma radiografia das pernas do seu filho na posição em pé pode mostrar a doença de Blount ou raquitismo.

Se seu filho tiver mais de dois anos e meio na primeira consulta ao médico e apresentar arqueamento simétrico, o médico provavelmente recomendará um raio-x. A probabilidade de seu filho ter a doença de Blount infantil ou raquitismo é maior nessa idade. Se o raio-x mostrar sinais de raquitismo, o médico solicitará exames de sangue para confirmar a presença desse distúrbio.

Tratamento

Progressão natural da doença

O genu varo fisiológico quase sempre se corrige espontaneamente conforme a criança cresce. Essa correção geralmente ocorre por volta dos 3 a 4 anos de idade.

A doença de Blount infantil não tratada ou o raquitismo não tratado resultam em piora progressiva da curvatura no final da infância e adolescência. Em última análise, essas crianças sentem desconforto nas pernas (especialmente nos joelhos) devido ao estresse anormal que ocorre nas articulações. Adolescentes com doença de Blount têm maior probabilidade de sentir dor ao se curvar.

Um adolescente com doença de Blount.

Tratamento Não Cirúrgico

Genu varo fisiológico. Embora o geno varo fisiológico não exija tratamento ativo, seu médico vai querer ver seu filho a cada 6 meses até que a curvatura tenha resolvido.

Doença de Blount. A doença de Blount infantil requer tratamento para que a curvatura melhore.  A órtese não é eficaz, no entanto, para adolescentes com doença de Blount.

Raquitismo. Se seu filho tiver raquitismo, seu médico o encaminhará a um especialista em metabolismo para tratamento médico, além de acompanhamento ortopédico regular. Os efeitos do raquitismo geralmente podem ser controlados com medicamentos.

Tratamento cirúrgico

Genu varo fisiológico. Em raras ocasiões, o geno varo fisiológico em crianças pequenas não se resolve completamente e, durante a adolescência, a curvatura pode fazer com que a criança e a família tenham preocupações estéticas. Se a deformidade for suficientemente grave, pode ser necessária uma cirurgia para corrigir o arqueamento remanescente – geralmente por crescimento guiado.

Doença de Blount. Se a curvatura continuar a progredir em uma criança com doença de Blount infantil, a cirurgia será necessária até os 4 anos de idade. A cirurgia pode interromper o agravamento e prevenir danos permanentes à área de crescimento da tíbia.

Crianças mais velhas com pernas arqueadas devido à doença de Blount do adolescente precisam de cirurgia para corrigir o problema.

Raquitismo. A cirurgia também pode ser necessária para crianças com raquitismo, cujas deformidades persistem, apesar do tratamento adequado com medicamentos.

Procedimentos cirúrgicos. Existem diferentes procedimentos para corrigir as pernas arqueadas e eles se enquadram em dois tipos principais.

• Crescimento orientado. Este é o tipo de cirurgia mais comum realizado para essa condição. Usando uma pequena placa de metal ou grampo, o crescimento é temporariamente interrompido no lado saudável da parte superior da tíbia. Isso dá ao lado anormal uma chance de se recuperar, endireitando a perna com o crescimento natural da criança. Uma vez que o alinhamento é melhorado, a placa ou grampo é removido e o crescimento é retomado.

Placa em “8” utilizada para o crescimento guiado (esquerdo), imagem da fixação intraoperatória com uso do guia (centro) e aspecto da escopia final da fixação (direita).

• Osteotomia tibial. Neste procedimento, a tíbia é cortada logo abaixo do joelho e remodelada para corrigir o alinhamento. O osso é mantido no lugar enquanto se cura com uma placa interna e parafusos ou uma estrutura externa posicionada do lado de fora da perna.

Doença de Blount e plano cirúrgico (esquerdo), imagem da fixação da osteotomia intraoperatória (centro) e pós-operatório dois meses da fixação (direita).

Após a cirurgia, um gesso pode ser aplicado em certos casos para proteger o osso enquanto ele cicatriza. As muletas podem ser necessárias por algumas semanas, e seu médico pode recomendar exercícios de fisioterapia para restaurar a força e a amplitude de movimento. Seu médico conversará com você sobre o tempo total de recuperação e o retorno às atividades normais.

Wilson Lino Junior

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Fraturas no antebraço das crianças

O antebraço é a parte do braço entre o punho e o cotovelo. É constituído por dois ossos: o radio e a ulna. As fraturas no antebraço são comuns na infância, representando mais de 40% de todas as fraturas na infância. Cerca de três em cada quatro fraturas do antebraço em crianças ocorrem na extremidade do punho do rádio.

As fraturas no antebraço geralmente ocorrem quando as crianças brincam no playground ou participam de esportes. Se uma criança tropeça e cai sobre um braço estendido, há uma chance de resultar em uma fratura no antebraço. Os ossos de uma criança curam mais rapidamente que os de um adulto, por isso é importante tratar uma fratura imediatamente – antes do início da cura – para evitar problemas futuros.

Anatomia

O antebraço é composto de dois ossos: o rádio e a ulna. O radio está no “lado do polegar” do antebraço, e a ulna está no “lado do dedo mínimo”.

Placas de crescimento são áreas de cartilagem próximas às extremidades dos ossos longos em crianças e adolescentes. Os ossos longos do corpo não crescem do centro para fora. Em vez disso, o crescimento ocorre em cada extremidade do osso ao redor da placa de crescimento. Quando uma criança está totalmente crescida, as placas de crescimento endurecem em osso sólido. Tanto o radio quanto a ulna têm placas de crescimento.

Descrição

As fraturas podem ocorrer em um ou ambos os ossos do antebraço e em vários locais ao longo do osso:

• Perto do punho, na extremidade mais distante (distal) do osso
• No meio do antebraço
• Perto do cotovelo, na extremidade superior (proximal) do osso

Existem vários tipos de fraturas no antebraço em crianças:

• Fratura em toro (ou torus). Isso também é chamado de fratura “curvada”. A camada superior de osso de um lado é comprimida, fazendo com que o outro lado se afaste da placa de crescimento. Esta é uma fratura estável, o que significa que os pedaços de osso ainda estão em posição e não se separaram (deslocaram).
• Fratura metafisária. A fratura ocorre na parte superior ou inferior da haste do osso e não afeta a placa de crescimento.
• Fratura de galho verde. A fratura se estende através de uma porção do osso, fazendo com que ela se dobre do outro lado.
• Fratura de Galeazzi. Essa lesão afeta os dois ossos do antebraço. Geralmente, há uma fratura deslocada no rádio e uma luxação (deslocamento) da ulna no punho, onde o rádio e a ulna se juntam.
• Fratura de Monteggia. Essa lesão afeta os dois ossos do antebraço. Geralmente, há uma fratura na ulna e a parte superior (cabeça) do rádio é deslocada. Esta é uma lesão muito grave e requer cuidados urgentes.
• Fratura da placa de crescimento. Também chamada de fratura “fiseal”, ocorre na ou através da placa de crescimento. Na maioria dos casos, esse tipo de fratura ocorre na placa de crescimento do raio próximo ao punho. Como a placa de crescimento ajuda a determinar o comprimento e a forma futuros do osso maduro, esse tipo de fratura requer atenção imediata.

Causa

As crianças adoram correr, pular, saltar e cair, todas atividades que podem resultar em uma fratura no antebraço, caso ocorra uma queda inesperada. Na maioria dos casos, as fraturas do antebraço em crianças são causadas por:

• Queda em um braço estendido
• Queda direta no antebraço
• Um golpe direto no antebraço

Sintomas

Uma fratura no antebraço geralmente resulta em dor intensa. O antebraço e a mão do seu filho também podem ficar dormentes, um sinal de possível lesão nervosa.

Exame médico

Exame físico

Depois de discutir os sintomas e o histórico médico do seu filho, seu médico fará um exame cuidadoso do braço do seu filho para determinar a extensão da lesão. Ele ou ela procurará:

• Deformidade no punho, antebraço e cotovelo
• Inchaço
• Incapacidade de movimentar

Durante o exame físico, seu médico também fará testes para garantir que os nervos e a circulação nas mãos e dedos do seu filho não sejam afetados.

Radiografias

Os raios X fornecem imagens claras de estruturas densas, como ossos. Como a mão, punho, braço e cotovelo podem sofrer lesões durante uma queda em um braço estendido, seu médico pode solicitar radiografias do cotovelo e punho, bem como do antebraço, para determinar a extensão da lesão.

Tratamento

O tratamento para fraturas do antebraço depende do tipo de fratura e do grau de deslocamento. O seu médico usará um dos seguintes tratamentos, ou uma combinação de ambos, para tratar uma fratura no antebraço.

Tratamento não cirúrgico

O gesso apoia e protege os ossos fraturados enquanto eles consolidam e se curam.

Algumas fraturas estáveis, como fraturas em toro, podem simplesmente precisar do apoio de um gesso ou tala enquanto curam.

Para fraturas mais graves que se tornaram anguladas, o médico pode manipular ou empurrar suavemente os ossos no lugar sem cirurgia. Este procedimento é chamado de redução fechada. Posteriormente, o braço é imobilizado em um gesso ou tala enquanto cura.

Tratamento cirúrgico

Em alguns casos, é necessária cirurgia para alinhar os ossos e fixá-los no lugar. O seu médico pode recomendar cirurgia se:

• O osso rompeu a pele – esse tipo de lesão (chamada de fratura exposta) corre risco de infecção e requer tratamento específico
• A fratura é instável – as extremidades dos ossos não ficarão alinhadas

Nessas radiografias os ossos foram quebrados no terço médio

• Segmentos ósseos foram deslocados
• Os ossos não podem ser alinhados corretamente através da manipulação
• Os ossos já começaram a curar em ângulo ou em posição inadequada

Durante a cirurgia, seu médico abrirá a pele e reposicionará os fragmentos ósseos quebrados (um procedimento chamado redução aberta). O seu médico pode usar hastes, implantes de metal ou um molde para manter os ossos quebrados no lugar até que estejam curados.

Nessas radiografias os ossos foram reparados com hastes intramedulares

Recuperação

O período de uso do gesso varia de acordo com a gravidade da fratura. Uma fratura estável, como uma fratura em toro, pode exigir de 3 a 4 semanas no gesso. Uma lesão mais grave, como uma fratura de Monteggia, pode precisar ser imobilizada por 6 a 10 semanas.

Quando o gesso é removido, as articulações do punho e do cotovelo podem ficar rígidas por 2 a 3 semanas. Essa rigidez desaparece por si própria, muitas vezes sem a necessidade de fisioterapia.

Por um tempo, os ossos do antebraço podem ficar mais fracos devido à imobilização do gesso. Para permitir que os ossos recuperem com segurança sua força normal, a criança deve evitar brincar em estruturas de playground, como barras, por 3 a 4 semanas após a remoção do gesso.

Se a fratura for tratada por cirurgia pode variar o tratamento de 4 a 8 semanas, dependendo da gravidade e do método utilizado.

Se a fratura interromper a placa de crescimento no final do osso, poderá afetar o desenvolvimento do osso. O seu médico pode recomendar visitas de acompanhamento por mais de um ano para garantir que o crescimento continue normalmente.

Atenção: O risco de uma nova fratura no antebraço é relativamente grande no primeiro ano da fratura, porém o fortalecimento da musculatura e atividades de menos risco de queda devem ser estimuladas para recuperação e fortalecimento ósseo.

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A doença de Perthes é uma condição rara na infância que afeta o quadril. Ocorre quando o suprimento de sangue para a cabeça arredondada do fêmur (osso da coxa) é interrompido temporariamente. Sem um suprimento sanguíneo adequado, as células ósseas morrem, é um processo chamado necrose avascular.

Embora o termo “doença” ainda seja usado, Perthes é realmente um processo complexo de estágios que pode durar vários anos. À medida que a condição progride, o osso enfraquecido da cabeça do fêmur (a “bola” da articulação do quadril) começa gradualmente a colapsar. Com o tempo, o suprimento de sangue para a cabeça do fêmur retorna e o osso começa a crescer novamente.

O tratamento para Perthes se concentra em ajudar o osso a voltar a uma forma mais arredondada que ainda se encaixa no encaixe da articulação do quadril. Isso ajudará a articulação do quadril a se mover normalmente e evitar problemas no quadril na idade adulta.

O prognóstico a longo prazo para crianças com Perthes é bom, na maioria dos casos. Após 18 meses a 2 anos de tratamento, a maioria das crianças retorna às atividades diárias com algumas limitações.

A articulação do quadril é do tipo bola-soquete. A forma arredondada da cabeça se encaixa perfeitamente no acetábulo em forma de cúpula e permite movimentação em todas as direções.

Descrição

A doença de Perthes – também conhecida como Legg-Calve-Perthes, nomeada para os três médicos que descreveram a doença pela primeira vez – geralmente ocorre em crianças entre 4 e 10 anos de idade. É cinco vezes mais comum em meninos do que em meninas, no entanto, é mais provável que cause danos extensos ao osso nas meninas. Em 10% a 15% de todos os casos, os dois quadris são afetados.

Existem quatro estágios na doença de Perthes:

• Inicial / necrose. Nesta fase da doença, o suprimento de sangue para a cabeça femoral é interrompido e as células ósseas morrem. A área fica intensamente inflamada e irritada e seu filho pode começar a mostrar sinais da doença, como um modo de caminhar mancando ou diferente. Esse estágio inicial pode durar vários meses.
• Fragmentação. Durante um período de 1 a 2 anos, o corpo remove o osso morto e o substitui rapidamente por um osso inicial mais macio (“osso tecido”). É durante esta fase que o osso está em um estado mais fraco e a cabeça do fêmur tem mais probabilidade de se separar e colapsar.

• Reossificação. Um osso novo e mais forte se desenvolve e começa a tomar forma na cabeça do fêmur. O estágio de reossificação é geralmente o estágio mais longo da doença e pode durar alguns anos.
• Curado. Nesta fase, a renovação óssea está completa e a cabeça femoral atingiu sua forma final. O formato final dependerá de vários fatores, incluindo a extensão dos danos ocorridos durante a fase de fragmentação, bem como a idade da criança no início da doença, o que afeta o potencial de reossificação.

Imagem evidenciando os estágios da doença de Perthes, nas imagens de cima iniciando a necrose mais à esquerda e fase franca de fragmentação à direita, nas imagens de baixo nota-se a reossificação até a cura completa.

Causa

A causa da doença de Perthes não é conhecida. Alguns estudos recentes indicam que pode haver um vínculo genético com o desenvolvimento de Perthes, mas é necessário realizar mais pesquisas.

Sintomas

Um dos primeiros sinais de Perthes é uma mudança na maneira como seu filho caminha e corre. Isso geralmente é mais aparente durante atividades esportivas. Seu filho pode mancar, ter movimentos limitados ou desenvolver um estilo de corrida peculiar. Outros sintomas comuns incluem:

• Dor no quadril ou na virilha, ou em outras partes da perna, como a coxa ou o joelho (denominada “dor referida”).
• Dor que piora com a atividade e é aliviada com o repouso.
• Espasmos musculares dolorosos que podem ser causados ​​por irritação ao redor do quadril.

Dependendo do nível de atividade do seu filho, os sintomas podem aparecer e desaparecer por um período de semanas ou até meses antes de uma consulta médica ser considerada.

Exame médico

Após discutir os sintomas e o histórico médico do seu filho, seu médico fará um exame físico completo.

Nessa radiografia nota-se a doença do lado esquerdo do paciente (à direita), necrose com diminuição da altura da cabeça do fêmur, alteração do seu formato arredondado típico

• testes de exame físico. O seu médico avaliará a amplitude de movimento do seu filho no quadril. Perthes normalmente limita a capacidade de afastar a perna do corpo (abdução) e torcer a perna em direção ao interior do corpo (rotação interna).
• raios-X. Essas varreduras criam imagens de estruturas densas, como ossos, e são necessárias para confirmar o diagnóstico de Perthes. Os raios X mostram a condição do osso na cabeça femoral e ajudam o médico a determinar o estágio da doença.

Uma criança com Perthes pode esperar fazer várias radiografias durante o tratamento, que podem durar 2 anos ou mais. À medida que a condição progride, os raios X frequentemente pioram antes que uma melhoria gradual seja observada.

Tratamento

O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas dolorosos, proteger o formato da cabeça femoral e restaurar o movimento normal do quadril. Se não tratada, a cabeça do fêmur pode se deformar e não se encaixar bem no acetábulo, o que pode levar a outros problemas no quadril na idade adulta, como o início precoce da artrite.

Existem muitas opções de tratamento para a doença de Perthes. O seu médico considerará vários fatores ao desenvolver um plano de tratamento para o seu filho, incluindo:

• idade do seu filho. Crianças mais jovens (com 6 anos ou menos) têm maior potencial para desenvolver ossos novos e saudáveis.
• O grau de dano na cabeça femoral. Se mais de 50% da cabeça femoral foi afetada por necrose, o potencial de reossificação sem deformidade é menor.
• O estágio da doença no momento em que seu filho é diagnosticado. O tempo em que o seu filho está no processo da doença afeta as opções de tratamento recomendadas pelo seu médico.

Tratamento não Cirúrgico

Observação. Para crianças muito pequenas (aquelas de 2 a 6 anos) que mostram poucas alterações na cabeça femoral nas radiografias iniciais, o tratamento recomendado é geralmente uma observação simples. O seu médico irá monitorar regularmente seu filho usando raios-X para garantir que o crescimento da cabeça femoral esteja no caminho certo enquanto a doença segue seu curso.

Medicamentos anti-inflamatórios. Sintomas dolorosos são causados ​​por inflamação da articulação do quadril. Medicamentos anti-inflamatórios, como o ibuprofeno, são usados ​​para reduzir a inflamação, e seu médico pode recomendá-los por vários meses. À medida que seu filho avança nos estágios da doença, seu médico ajustará ou interromperá as dosagens.

Limitando a atividade. Evitar atividades de alto impacto, como correr e pular, ajudará a aliviar a dor e a proteger a cabeça femoral. O seu médico também pode recomendar muletas ou andador para impedir que seu filho coloque muito peso na articulação.

Exercícios de fisioterapia. A rigidez do quadril é comum em crianças com doença de Perthes e exercícios de fisioterapia são recomendados para ajudar a restaurar a amplitude de movimento da articulação do quadril. Esses exercícios geralmente se concentram na abdução do quadril e na rotação interna. Os pais ou outros cuidadores são frequentemente necessários para ajudar a criança a completar os exercícios.

•  Abdução do quadril. A criança está deitada de costas, mantendo os joelhos dobrados e os pés apoiados. Ele ou ela empurrará os joelhos para fora e depois apertará os joelhos juntos. Os pais devem colocar as mãos nos joelhos da criança para ajudar a alcançar uma maior amplitude de movimento.
• Rotação do quadril. Com a criança de costas e as pernas esticadas, os pais devem rolar a perna inteira para dentro e para fora

O Gesso de Petrie mantém os membros fastados na tentativa de manter os quadris centrados para a cura

Gesso e órtese. Se a amplitude de movimento se tornar limitada ou se os raios X ou outras imagens indicarem que uma deformidade está se desenvolvendo, um gesso ou órtese pode ser usado para manter a cabeça do fêmur em sua posição normal dentro do acetábulo.

Os gessos de Petrie são duas peças de perna longa com uma barra que mantém as pernas afastadas em uma posição semelhante à letra “A”. Seu médico provavelmente aplicará o gessoo inicial de Petrie em uma sala de cirurgia para ter acesso a equipamentos específicos.

• Artrograma. Durante o procedimento, seu médico fará uma série de imagens de raios-X especiais chamadas artrogramas para verificar o grau de deformidade da cabeça femoral e para garantir que ele posicione a cabeça com precisão. Em um artrograma, uma pequena quantidade de corante é injetada na articulação do quadril para tornar a anatomia ainda mais fácil de ver.
• Tenotomia. Em alguns casos, o músculo adutor longo na virilha é muito tenso e impede que o quadril gire para a posição correta. O seu médico realizará um procedimento menor para liberar essa tensão – chamado de tenotomia – antes de aplicar os modelos de Petrie. Durante esse procedimento rápido, seu médico usa um instrumento fino para fazer uma pequena incisão no músculo.

Depois que o gesso é removido, geralmente após 4 a 6 semanas, os exercícios de fisioterapia são retomados. O seu médico pode recomendar um gesso intermitente contínuo até o quadril entrar no estágio final do processo de cicatrização.

Tratamento cirúrgico

O seu médico pode recomendar uma cirurgia para restabelecer o alinhamento adequado dos ossos do quadril e manter a cabeça do fêmur profundamente dentro do acetábulo até a cura estar completa. A cirurgia é mais frequentemente recomendada quando:

• Seu filho tem mais de 8 anos no momento do diagnóstico. Como o potencial de deformidade durante o estágio de reossificação é maior em crianças mais velhas, a prevenção de danos à cabeça femoral é ainda mais crítica.
• Mais de 50% da cabeça femoral está danificada. Manter a cabeça femoral dentro do acetábulo arredondado pode ajudar o osso a crescer em uma forma funcional.
• O tratamento não cirúrgico não manteve o quadril na posição correta para a cura.

O procedimento cirúrgico mais comum para o tratamento da doença de Perthes é uma osteotomia. Nesse tipo de procedimento, o osso é cortado e reposicionado para manter a cabeça femoral confortável dentro do acetábulo. Esse alinhamento é mantido no lugar com parafusos e placas, que serão removidos após o estágio de cura da doença.

A osteotomia coloca a cabeça femoral em uma melhor posição de cura, centrada e encaixada dentro do acetábulo

Em muitos casos, o osso do fêmur é cortado para realinhar a articulação. Às vezes, o acetábulo também deve ser mais profundo, porque a cabeça do fêmur realmente aumentou durante o processo de cicatrização e não se encaixa mais nele. Após qualquer procedimento, a criança geralmente é colocada em gesso por 6 a 8 semanas para proteger o alinhamento.

Após a remoção do gesso, será necessária fisioterapia para restaurar a força muscular e a amplitude de movimento. Muletas ou andadores serão necessários para reduzir o peso no quadril afetado. O seu médico continuará monitorando o quadril com raios-X durante os estágios finais da cura.

Resultados

Na maioria dos casos, o prognóstico a longo prazo para crianças com Perthes é bom e elas crescem na idade adulta sem mais problemas no quadril.

Se houver deformidade na forma da cabeça femoral, há mais potencial para problemas futuros; no entanto, se a cabeça deformada ainda se encaixar no acetábulo, problemas podem ser evitados. Nos casos em que a cabeça deformada não se encaixa bem no acetábulo, é provável que haja dor no quadril ou início precoce da artrose na idade adulta.

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Uma fratura supracondiliana é uma lesão do úmero, ou osso do braço, em seu ponto mais estreito, logo acima do cotovelo.

Fraturas supracondilianas são o tipo mais comum de lesão do braço em crianças. Eles são frequentemente causados ​​por uma queda em um cotovelo esticado ou um golpe direto no cotovelo. Essas fraturas são relativamente raras em adultos.

A cirurgia nem sempre é necessária. Às vezes, um gesso pode ser suficiente para promover a cura.

As complicações da fratura supracondiliana podem incluir lesões nos nervos e vasos sanguíneos, ou curar com desvio (consolidação viciosa).

Sintomas da fratura supracondiliana

Os sintomas da fratura supracondiliana incluem:

• dor súbita e intensa no cotovelo e antebraço
• um estalo ou estouro no momento da lesão
• inchaço ao redor do cotovelo
• dormência na mão
• incapacidade de mover ou endireitar o braço

Fatores de risco para esse tipo de fratura

As fraturas supracondilianas são mais comuns em crianças menores de sete anos, mas também podem afetar crianças mais velhas. Eles também são os tipos mais comuns de fraturas que exigem cirurgia em crianças.

As fraturas supracondilianas eram consideradas mais comuns em meninos. Mas estudos recentes mostraram que as meninas têm a mesma probabilidade que os meninos de ter esse tipo de fratura.

A lesão é mais provável de ocorrer durante os meses de verão.

Diagnóstico

Radiografia do cotovelo de uma criança evidenciando traço de fratura na região supracondiliana

Se um exame físico mostrar a probabilidade de uma fratura, o médico usará raios X para determinar onde ocorreu a ruptura e para distinguir uma fratura supracondiliana de outros possíveis tipos de ferimentos.

Se o médico identificar uma fratura, ela será classificada por tipo usando o sistema Gartland. O sistema Gartland foi desenvolvido pelo Dr. J.J. Gartland em 1959.

Se você ou seu filho tiver uma fratura de extensão, isso significa que o úmero foi empurrado para trás pela articulação do cotovelo. Estes compõem cerca de 95% das fraturas supracondilianas em crianças.

Se o seu filho for diagnosticado com uma lesão em flexão, isso significa que a lesão foi causada por uma rotação do cotovelo. Este tipo de lesão é menos comum.

As fraturas de extensão são classificadas em três tipos principais, dependendo do quanto o osso do úmero (úmero) foi deslocado:

• Tipo I: úmero não deslocado
• TipoII: úmero moderadamente deslocado
• Tipo II: úmero severamente deslocado

Em crianças muito pequenas, os ossos podem não estar suficientemente endurecidos para serem bem vistos num raio X. Seu médico também pode solicitar uma radiografia do braço ileso para fazer uma comparação.

Desenho esquemático da classificação de Gartland

O médico também procurará:

• sensibilidade ao redor do cotovelo
• hematomas ou inchaço
• limitação de movimento
• possibilidade de danos nos nervos e vasos sanguíneos
• restrição do fluxo sanguíneo indicada por uma mudança na cor da mão
• possibilidade de mais de uma fratura ao redor do cotovelo
• lesão nos ossos do antebraço

Tratando essa fratura

Se você suspeitar que você ou seu filho tem um tipo de fratura supracondilana ou outro tipo, consulte seu médico ou vá para a sala de emergência o mais rápido possível.

Fraturas com pouco desvio

Cirurgia geralmente não é necessária se a fratura for do tipo 1 ou tipo 2, e se não houver complicações.

Um molde ou uma tala podem ser usados ​​para imobilizar a articulação e permitir que o processo de cicatrização natural comece. Às vezes, uma tala é usada primeiro para permitir que o inchaço diminua, seguido por um gesso completo.

Fraturas mais graves

Lesões graves podem exigir cirurgia. Os dois principais tipos de cirurgia são:

• Redução fechada com fixação percutânea. Juntamente com a reposição dos ossos, conforme descrito acima, o médico irá inserir pinos através da pele para se juntar às partes fraturadas do osso. Uma tala é aplicada após a cirurgia. Esta é a forma mais comum de cirurgia de fixação.
• Redução aberta com fixação interna. Se o deslocamento for mais severo ou houver dano aos nervos ou vasos sanguíneos, provavelmente será necessária uma cirurgia aberta.

Fixação percutânea com auxílio de escopia, sem necessidade de realização de cirurgia aberta nesse caso

A redução aberta é necessária apenas ocasionalmente. Mesmo as lesões mais graves do tipo III podem ser tratadas com redução fechada e fixação percutânea.

O que fazer após a cirurgia

Alguma dor é provável depois que os pinos e o gesso estiverem no lugar. Seu médico pode sugerir analgésicos como ibuprofeno (Advil, Motrin), paracetamol (Tylenol) ou dipirona (Novalgina).

É normal que uma febre baixa se desenvolva nas primeiras 48 horas após a cirurgia. Ligue para o seu médico se a temperatura do seu ou do seu filho ficar acima de 38° C ou durar mais de três dias.

Se o seu filho for ferido, ele poderá retornar à escola dentro de três a quatro dias após a cirurgia, mas deve evitar atividades esportivas e de playground por pelo menos seis semanas.

Se forem usados ​​pinos, estes são normalmente removidos no consultório do médico quatro a seis semanas após a cirurgia. Não há necessidade de anestesia neste procedimento, embora possa haver algum desconforto. As crianças às vezes descrevem como “é engraçado” ou “é estranho”.

O tempo total de recuperação da fratura irá variar. Se os pinos foram usados, 72% da amplitude de movimento do cotovelo pode ser recuperada por seis semanas após a cirurgia. Isso aumenta para 94% após 26 semanas e para 98% após um ano.

A complicação mais comum é a falha do osso em se reintegrar corretamente. Isso é conhecido como consolidação viciosa. Isso pode ocorrer em até 50% das crianças que foram tratadas cirurgicamente. Se o desalinhamento for reconhecido no início do processo de recuperação, pode ser necessária uma intervenção cirúrgica rápida para garantir que o braço seja curado.

Resultados esperados

A fratura supracondiliana do úmero é uma lesão comum na infância ao cotovelo. Se tratada rapidamente, imobilizando-se com um gesso ou por cirurgia, as perspectivas de recuperação total são muito boas.

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A paralisia cerebral (PC) é um distúrbio que afeta a capacidade de uma criança controlar seus músculos. É causada por danos ou anormalidades nas partes do cérebro que estão envolvidas com o movimento e a coordenação. A medula espinhal e os músculos de uma criança com PC são estruturalmente normais.

Na maioria dos casos, a paralisia cerebral começa antes que o bebê nasça; no entanto, a PC também pode começar no nascimento ou nos primeiros anos de vida. Os primeiros sinais de PC incluem atrasos no cumprimento de metas, como aprender a rolar, sentar, engatinhar ou andar.

Embora não haja cura para PC, o distúrbio cerebral não piora à medida que a criança cresce. O tratamento precoce, como fisioterapia, medicação, aparelhos ortodônticos e outros dispositivos auxiliares, pode ajudar significativamente as crianças a melhorar suas capacidades funcionais.

Causa
Na maioria das crianças com PC, como os problemas no cérebro ocorrem não podem ser determinados. Antes do nascimento, o cérebro do feto é sensível a danos causados por infecções maternas e toxinas, bem como a exposição a drogas e álcool. Esses fatores podem contribuir para o desenvolvimento da PC. A falta de oxigênio durante o parto também tem sido associada ao desenvolvimento da PC. Após o nascimento, a infecção (especialmente em bebês com baixo peso ao nascer), a falta de oxigênio e o traumatismo craniano podem ser fatores contribuintes. Bebês prematuros também correm maior risco de serem portadores de PC.

Descrição
A paralisia cerebral afeta aproximadamente 2 em cada 1.000 nascidos vivos. As deficiências físicas associadas à PC podem ser leves, moderadas ou graves, dependendo de qual parte e quanto do cérebro foi envolvido. Algumas crianças podem andar de forma independente, enquanto outras precisam de dispositivos auxiliares, como muletas ou andadores. Algumas crianças com PC requerem o uso de cadeiras de rodas para mobilidade.

A criança pode utilizar diversos aparelhos para auxílio da marcha, como o andador dessa imagem
Classificação da paralisia cerebral
Os médicos normalmente descrevem PC usando três sistemas de classificação principais. Esses são:
• Fisiológico
• Geográfico
•Funcional

Fisiológico
Existem quatro tipos principais de paralisia cerebral na classificação fisiológica. Os médicos geralmente podem diagnosticar o tipo específico de PC quando uma criança tem cerca de dois anos de idade.

• Espástica. A forma mais comum de paralisia cerebral é a PC espástica, em que uma criança aumenta o tônus / rigidez muscular. As pernas, os braços e as costas de uma criança estão rígidos e contraídos, o que dificulta o movimento.

• Atetoide. Uma criança com CP atetóide tem baixo tônus muscular / frouxidão, o que torna os membros fracos e flexíveis. A PC atetóide causa movimentos descontrolados e involuntários de todo o corpo. Pode ser difícil para uma criança sentar-se ereta ou andar e a fala pode ser difícil de entender.

• Atáxica. Esta forma rara de PC afeta a percepção de equilíbrio e profundidade. Há pouca coordenação, com uma marcha ampla e desajeitada. Há também dificuldade com movimentos precisos, como usar uma caneta ou abotoar uma camisa.

•Mista. Na PC mista, há sintomas de PC espástica e atetóide. Alguns músculos estão tensos e outros estão soltos. Há rigidez e movimentos involuntários.
Geográfico

A paralisia cerebral também pode ser classificada pela parte do corpo afetada e pela gravidade dos efeitos.

• Diplégica. Ambas as pernas são afetadas. Músculos tensos nos quadris e nas pernas frequentemente fazem com que as pernas se voltem para dentro e cruzem os joelhos ao caminhar, chamado de “tesoura”. Os Membros superiores também são afetados porém em menor gravidade
• Hemiplégico Um lado do corpo é afetado. O braço é frequentemente mais afetado que a perna.
• Triplégico Ambas as pernas e um braço são afetados
• Envolvimento tetraplégico ou total do corpo. Todos os quatro membros e o tronco são afetados. A marcha independente pode ser difícil ou até impossível. Além disso, os músculos da boca e da língua também podem ser afetados, tornando difícil se alimentar e deglutir.
Funcional

O Sistema de Classificação Funcional Motora Grossa (GMFCS) é mais comumente usado para descrever como uma criança com PC é capaz de funcionar independentemente.

Existem cinco níveis funcionais:
• I. Capaz de andar sem restrições e é capaz de acompanhar seus colegas.
• II. Capaz de andar em ambientes fechados e ao ar livre, mas muitas vezes é incapaz de acompanhar os colegas e, às vezes, exige aparelhos nas pernas. Dificuldade para vencer obstáculos como terrenos iregulares e escadas sem auxílio
• III. Usa ajuda para caminhar, como muletas ou andador, para distâncias mais curtas e pode usar uma cadeira de rodas quando necessita se locomover por longas distâncias.
IV. Capaz de impulsionar a própria cadeira de rodas, geralmente não ambulante.
• V. Impossível se locomover de forma independente e suportar tronco, cadeirante com adaptações para o tronco e região cervical

Desenho esquemático mostrando os níveis funcionais GMFCS

Outros deficiências associadas à PC

Além de afetar os músculos e as habilidades motoras, a PC pode causar uma série de outras deficiências em algumas crianças. Esses incluem:
• Deficiência mental (como deficiência intelectual ou dificuldade de aprendizagem)
• convulsões
• dificuldades de visão
• membros encurtados
• Curvatura da coluna (escoliose)
• problemas dentários
• Perda auditiva completa ou parcial
• Problemas com articulações (contraturas, luxação progressiva do quadril)

Exame do médico
História Médica e Exame Físico
Dê ao médico o histórico médico completo do seu filho. Isso pode ajudar a descartar outros distúrbios que podem causar problemas de movimento, como doenças genéticas ou musculares, distúrbios do metabolismo e tumores do sistema nervoso.
Seu médico avaliará o tônus muscular e os reflexos de seu filho e poderá querer observar seu filho andando, rastejando, sentando-se e deitando-se.

Se o seu filho tiver menos de um ano de idade, o seu médico poderá ter de aguardar alguns meses antes de confirmar o diagnóstico de paralisia cerebral, para verificar se o seu filho desenvolve problemas específicos com o movimento.

Durante o exame físico, o médico também pode verificar outras condições relacionadas à PC, como comprometimento mental, convulsões e problemas de visão.

Exames
Não há exame de sangue específico ou estudo de imagem que possa fazer o diagnóstico de paralisia cerebral.

No entanto, o seu médico pode solicitar um exame de ressonância magnética (MRI) do cérebro do seu filho. Este teste pode mostrar danos ou anormalidades no cérebro.

Tratamento

Indivíduos que têm paralisia cerebral muitas vezes precisam de ajuda de suas famílias e especialistas médicos durante toda a vida. Muitos tipos de profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento daqueles com PC.

Dependendo do tipo de PC que seu filho tenha, bem como de quaisquer outras deficiências, a equipe de tratamento médico pode incluir:

• Cirurgiões ortopédicos para tratar problemas com ossos, músculos, tendões, nervos ou articulações
• Fisioterapeutas para melhorar o movimento e a força
• Terapeutas ocupacionais para ensinar habilidades de vida diária, como comer e se vestir
• Especialistas em fala e linguagem para tratar problemas de comunicação
• Assistentes sociais para ajudar a localizar programas comunitários de assistência e educação
• Psicólogos para ajudar pacientes e familiares a lidar com o estresse
• Terapeutas comportamentais para promover o desenvolvimento social e emocional
• Outros especialistas médicos, como oftalmologistas, neurologistas e nutricionistas

Tratamento não cirúrgico

Fisioterapia. A fisioterapia pode ser recomendada logo após o diagnóstico, a fim de ajudar seu filho a aprender habilidades como sentar, caminhar ou usar uma cadeira de rodas. Também pode ajudar a melhorar a força muscular, o equilíbrio e a coordenação, além de evitar que os músculos fiquem muito encurtados. A fisioterapia pode envolver atividades divertidas para tonificar os músculos, como nadar e andar a cavalo, a chamada Equoterapia.

(Esquerda) Criança deambulando com auxílio de muletas. (Direita) Paciente deambula com auxílio de andador reverso, adequado para PC.

Órteses, talas e gessos. Usar órteses, talas ou gessos pode melhorar a amplitude de movimento nas articulações e a estabilidade da articulação, prevenir contratura e melhorar a função das mãos ou das pernas. Órteses podem compensar o desequilíbrio muscular.
Botox. Esta droga pode ser injetada em músculos espásticos para soltá-los. É especialmente útil para crianças menores de 5 anos e quando usado em combinação com órteses.

Medicação. Alguns medicamentos (como o diazepam oral e o baclofeno) podem controlar ou prevenir convulsões ou espasmos musculares, aliviar a rigidez muscular ou reduzir movimentos anormais.

Tratamento cirúrgico
Se as contraturas forem graves, a cirurgia para alongar os músculos afetados pode melhorar a capacidade da criança de se movimentar e andar. Esta cirurgia também pode ajudar se os músculos fortemente contraídos causarem estresse nas articulações e levarem a deformidades ou luxações.

Algumas crianças com PC precisam de cirurgia para posicionar corretamente seus braços ou pernas, ou para corrigir a curvatura da coluna (escoliose).

Espasticidade severa e rigidez muscular podem ser ajudadas com uma bomba de baclofeno intratecal. Neste procedimento, uma pequena bomba é cirurgicamente implantada sob a pele para administrar doses de um relaxante muscular.

Se outros tratamentos não puderem controlar efetivamente a espasticidade grave, seu médico poderá recomendar uma rizotomia dorsal seletiva. Durante esta cirurgia da coluna vertebral, nervos específicos que controlam os músculos espásticos são cortados para ajudar os músculos a relaxar, bem como para aliviar a dor associada. Este tipo particular de cirurgia é feito com pouca frequência.

Importante para os pais de crianças com PC

Os pais de crianças com paralisia cerebral ou outras deficiências geralmente sentem culpa e / ou pesar pela condição de seus filhos. Algumas dicas para ajudar os pais a lidar com isso:

• Aprenda tudo o que puder sobre PC. Você pode se juntar a um grupo de apoio familiar ou obter ajuda de profissionais. Mantenha-se informado sobre novos tratamentos e tecnologias.
• Trabalhe com os profissionais da escola do seu filho para desenvolver um plano individualizado que atenda às suas necessidades e habilidades.
• Ame e encoraje seu filho. O apoio da família e a determinação pessoal são fatores importantes para alcançar objetivos de longo prazo. Vá a lugares e divirta-se. Seja paciente e continue esperando por melhorias.
• Obtenha ajuda da família e amigos. Cuidar de uma criança com PC é um trabalho árduo. Ensine os outros a fazê-lo para que você possa fazer pausas.

Os pais de crianças especiais também são especiais, são tudo na vida de seus filhos, não os subestimem. Eles aprendem mais do que pode parecer, mesmo que a comunicação seja difícil pode ser que eles tenham a capacidade de ler mesmo que não pareça, sempre estimulem algo novo, eles podem e vão surpreender.

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O pé torto é uma deformidade na qual o pé de um bebê é virado para dentro, com frequência tão grave que a parte inferior do pé está voltada para os lados ou mesmo para cima. Aproximadamente um bebê em cada mil nascidos vivos terá o pé torto, tornando-o uma das deformidades congênitas mais comuns (presentes no nascimento).

O pé torto não é dolorido durante a infância. No entanto, se o pé torto do seu filho não for tratado, o pé permanecerá deformado e ele não poderá andar normalmente. Com o tratamento adequado, no entanto, a maioria das crianças é capaz de desfrutar de uma ampla gama de atividades físicas com pouco traço da deformidade.

A maioria dos casos de pé torto é tratada com sucesso com métodos não cirúrgicos que podem incluir uma combinação de alongamento, moldagem e gesso. O tratamento geralmente começa logo após o nascimento.

Descrição
No pé torto, os tendões que ligam os músculos das pernas aos ossos do pé são curtos e apertados, fazendo com que o pé se torça para dentro.

Embora o pé torto seja diagnosticado ao nascimento, muitos casos são detectados pela primeira vez durante um ultrassom pré-natal. Em cerca de metade das crianças com pé torto, ambos os pés são afetados. Os meninos são duas vezes mais propensos do que as meninas a ter a deformidade.

Aparência

Uma criança com o pé torto no pé direito. Observe o vinco profundo na parte inferior do pé dessa criança com o pé torto unilateral.

O pé torto pode variar de leve a grave, mas geralmente tem a mesma aparência geral. O pé é virado para dentro e muitas vezes há um vinco profundo na parte inferior do pé.

Nos membros afetados pelo pé torto, o pé e a perna são ligeiramente mais curtos que o normal, e a panturrilha é mais fina devido aos músculos subdesenvolvidos. Essas diferenças são mais evidentes em crianças com pé torto em apenas um lado.

Classificação
O pé torto é geralmente classificado em dois grandes grupos:
• Pé torto (idiopático) isolado é a forma mais comum da deformidade e ocorre em crianças que não apresentam outros problemas médicos.
• O pé torto não isolado ocorre em combinação com várias condições de saúde ou distúrbios neuromusculares, como artrogripose e espinha bífida. Se o pé torto de seu filho estiver associado a uma condição neuromuscular, o pé torto pode ser mais resistente ao tratamento, exigir um curso mais longo de tratamento não cirúrgico ou até mesmo múltiplas cirurgias.

Independentemente do tipo ou gravidade, o pé torto não melhora sem tratamento. Uma criança com um pé torto sem tratamento passará na borda externa do pé em vez da sola, desenvolverá calos dolorosos, não poderá usar sapatos e terá pés dolorosos para a vida toda, que muitas vezes limitam severamente a atividade.

Os pais de bebês nascidos com pés tortos e sem outros problemas médicos significativos devem ter a garantia de que, com o tratamento adequado, seu filho terá pés que permitam uma vida normal e ativa.

O pé torto pode causar muitas dificuldades motoras se não tratado, além de ser doloroso.

Causa
Os pesquisadores ainda estão incertos sobre a causa do pé torto. A teoria mais aceita é que o pé torto é causado por uma combinação de fatores genéticos e ambientais. O que se sabe, no entanto, é que há um risco maior em famílias com histórico de pés tortos.

Tratamento
O objetivo do tratamento é obter um pé funcional e sem dor que permita ficar de pé e andar com a sola do pé no chão.

Tratamento não Cirúrgico

O tratamento inicial do pé torto não é cirúrgico, independentemente da gravidade da deformidade.
Método de Ponseti. A técnica mais utilizada em todo o mundo é o método de Ponseti, que usa alongamento suave e moldagem para corrigir gradualmente a deformidade.

No método de Ponseti gesso longo é aplicado para a correção da deformidade. Uma faixa de crepe pode ser aplicada na parte proximal do gesso para proteger o algodão que existe por baixo e também de eventual sujidade devido à proximidade com a fralda, a faixa pode ser trocada se necessário

O tratamento deve idealmente começar logo após o nascimento, mas os bebês mais velhos também foram tratados com sucesso com o método de Ponseti. Elementos do método incluem:

• Manipulação e gesso. O pé do seu bebê é suavemente esticado e manipulado em uma posição corrigida e mantido no lugar com um gesso longo (dedos até a coxa). A cada semana, esse processo de alongamento, reposicionamento e gessoo é repetido até que o pé seja amplamente melhorado. Para a maioria das crianças, essa melhora leva de 6 a 8 semanas.
• Tenotomia de Aquiles. Após o período de manipulação e de moldagem, a maioria dos bebês precisará de um procedimento menor para liberar o aperto contínuo no tendão de Aquiles (cordão do calcanhar). Durante este procedimento rápido (chamado de tenotomia), o seu médico usará um instrumento muito fino para cortar o tendão. O corte é muito pequeno e não requer pontos. Um novo gesso será aplicado na perna para proteger o tendão ao se curar. Isso geralmente leva cerca de 3 semanas. No momento em que o gesso é removido, o tendão de Aquiles se recolocou em um comprimento adequado e mais longo, e o pé torto foi totalmente corrigido.

Na tenotomia do aquiles o corte é pequeno, cerca de 3mm

• Órtese. Mesmo após a correção bem-sucedida com o gesso, os pés tortos têm uma tendência natural a se repetir. Para garantir que o pé permaneça permanentemente na posição correta, seu bebê precisará usar uma cinta (comumente chamada de “botas e barra”) por alguns anos. A cinta mantém o pé no ângulo adequado para manter a correção. Este programa pode ser exigente para pais e famílias, mas é essencial para prevenir recidivas.

Durante os primeiros 3 meses, o seu bebé usará a órtese essencialmente a tempo inteiro (23 horas por dia). O seu médico diminuirá gradualmente o tempo na órtese para apenas durante a noite e o tempo da soneca (cerca de 12 a 14 horas por dia). A maioria das crianças seguirá esse esquema de órtese por 3 a 4 anos.

Órtese de Denis-Browne utilizada para o tratamento do Pé Torto

Babies might be fussy during the first few days of wearing a brace and will need time to adjust. More information about helping your baby adjust to bracing is provided at the end of this article in the section titled “Helpful Tips for Bracewear.”

Bebês podem ser resistentes durante os primeiros dias de uso de órtese e precisarão de tempo para se ajustar. Mais informações sobre como ajudar seu bebê a se ajustar à órtese são fornecidas no final deste artigo, na seção intitulada “Dicas importantes”.

Considerações do método de Ponseti. O método Ponseti provou ser extremamente eficaz para muitas crianças. No entanto, exige que a família esteja altamente comprometida com a aplicação correta dos aparelhos todos os dias. Se a órtese não for usada conforme prescrito, o pé torto volta a se deformar.

Uma pequena porcentagem de crianças desenvolvem recidivas, apesar do suporte adequado. Se o pé da criança escorregar da bota regularmente, pode ser o primeiro sinal de uma ligeira recidiva da deformidade. Se tratada prontamente, isso geralmente pode ser corrigido com algumas trocas de gessos e, possivelmente, uma pequena cirurgia.

Além disso, aplicar corretamente o método Ponseti requer treinamento, experiência e prática. Certifique-se de pedir ao seu pediatra um encaminhamento para um cirurgião ortopédico com experiência na correção não cirúrgica do pé torto.

Tratamento Cirúrgico
Embora muitos casos de pé torto sejam corrigidos com sucesso com métodos não cirúrgicos, às vezes a deformidade não pode ser totalmente corrigida ou retorna, muitas vezes porque os pais têm dificuldade em seguir o programa de tratamento. Além disso, algumas crianças apresentam deformidades muito graves que não respondem ao alongamento. Quando isso acontece, a cirurgia pode ser necessária para ajustar os tendões, ligamentos e articulações do pé e tornozelo.

Como a cirurgia geralmente resulta em um pé mais rígido, especialmente à medida que a criança cresce, todo esforço é feito para corrigir a deformidade tanto quanto possível por meio de métodos não cirúrgicos. Mesmo uma criança com deformidades graves ou pés tortos associada a condições neuromusculares pode melhorar sem cirurgia. Se o pé de uma criança tiver sido parcialmente corrigido com alongamento e gesso, a cirurgia necessária para corrigir completamente o pé torto será menos extensa.

• A cirurgia menos extensa terá como alvo apenas os tendões e articulações que estão contribuindo para a deformidade. Em muitos casos, isso envolve a liberação do tendão de Aquiles na parte posterior do tornozelo ou a movimentação do tendão que passa da frente do tornozelo para o interior do meio do pé (esse procedimento é chamado de transferência do tendão tibial anterior).

• A cirurgia reconstrutiva principal para o pé torto envolve a liberação extensiva de múltiplas estruturas de tecido mole do pé. Uma vez que a correção é alcançada, as articulações do pé são geralmente estabilizadas com gesso longo enquanto o tecido mole cura.
As complicações mais comuns da liberação extensa de tecido mole são a hipercorreção da deformidade, rigidez e dor.

Resultados
O pé torto de seu bebê não ficará melhor sozinho. Com o tratamento, o seu filho deve ter um pé quase normal e ele pode correr, brincar e usar sapatos normais.

O pé afetado é geralmente de 1 a 2 tamanhos menor e um pouco menos móvel do que o pé normal. Os músculos da panturrilha na perna do pé do seu filho também ficarão menores, de modo que o seu filho pode se queixar de “dores nas pernas” ou se cansar mais cedo do que os colegas. A perna afetada também pode ser um pouco menor do que a perna não afetada, mas isso raramente é um problema significativo.

Dicas importantes
Brincar com o seu filho
Esta é a chave para superar a irritabilidade rapidamente. Se seu filho estiver usando o aparelho, ele poderá chutar e balançar as pernas simultaneamente com a órtese. Você pode ajudar a facilitar isso gentilmente dobrando e endireitando os joelhos, empurrando e puxando a barra da órtese.

Transforme em rotina
As crianças se dão melhor se você desenvolver uma rotina fixa para o bebê. Durante os anos de uso noturno e noturno, coloque o aparelho sempre que seu filho for para o “local de dormir”. Seu filho logo descobrirá que, quando chega a hora do sono, é hora de usar a órtese. Seu filho é menos propenso a se preocupar se essa for uma rotina consistente.

Acolchoar a barra
Algumas órteses já são vendidas com uma proteção em corino e funciona bem para isso. Ao preencher a barra, você protegerá seu filho, você e seus móveis da barra de metal. Estruturas em espuma (espagueti de piscina) podem ser utilizadas

Não usar hidratantes
Loção hidratante vai piorar o problema. Alguma vermelhidão é normal com o uso. Manchas vermelhas brilhantes ou bolhas, especialmente na parte de trás do calcanhar, geralmente indicam que o calcanhar está escorregando. Certifique-se de que o calcanhar permaneça no calçado fixando as correias e / ou fivelas. É importante verificar os pés do seu filho várias vezes ao dia, após o início da órtese, para garantir que não haja bolhas.

Prevenindo escapes
Se o seu filho continuar a escapar da órtese, tente as dicas abaixo. Após cada etapa, verifique se o calcanhar está abaixado. Se não, avance para o próximo passo.

1. Em botas ou sandálias com uma única alça, aperte-a com mais um furo, usando o polegar para segurar o pé e a língua no lugar. Em botas com tiras múltiplas, aperte a do meio primeiro, usando o polegar para segurar o pé e a língua no lugar.
2. Tente meias duplas. Em botas com uma inserção removível, coloque uma meia diretamente sobre o pé e uma segunda meia sobre a inserção para ajudar a ocupar o excesso de espaço.
3. Retire a língua do sapato – isso não irá prejudicar o seu filho.
4. Tente amarrar os sapatos de cima para baixo, de modo que o arco fique ao lado dos dedos.
5. Use cadarços redondos
6. Tente meias de algodão mais finas ou mais grossas, ou aquelas com solas antideslizantes.

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Osteogenesis Imperfecta

Osteogênese imperfeita (OI) significa literalmente “osso formado imperfeitamente”. Pessoas com osteogênese imperfeita têm um defeito genético que prejudica a capacidade do corpo de produzir ossos fortes.

OI é uma condição relativamente rara. Algumas pessoas têm uma forma mais grave do distúrbio em que seus ossos se partem facilmente. Eles podem centenas de fraturas durante suas vidas. Muitas pessoas, no entanto, têm uma forma mais leve de OI e passam pela vida com poucas fraturas.

Causa
Em pessoas com osteogênese imperfeita, um dos genes que informa ao organismo como fazer uma proteína específica não funciona. Esta proteína (colágeno tipo I) é um componente importante dos tecidos conjuntivos nos ossos. O colágeno tipo I também é importante na formação de ligamentos, dentes e no tecido externo branco dos globos oculares (esclera).
Como resultado do gene defeituoso, não é produzido suficiente colágeno tipo I, ou o colágeno produzido é de baixa qualidade. Em ambos os casos, o resultado é ossos frágeis que se quebram facilmente, mas podem curar a uma taxa normal.
Na maioria dos casos de OI, as crianças herdam o gene defeituoso de um dos pais. Mas os sintomas da criança e o grau de deficiência podem ser muito diferentes dos do pai.

Em algumas crianças, nenhum dos pais tem osteogênese imperfeita. Nestes casos, o defeito genético é uma mutação espontânea (mudança) no gene e deixa de funcionar corretamente.

Sinais e sintomas
Existem diferentes tipos de osteogênese imperfeita com sintomas que variam de leve a grave. Cada pessoa com a condição pode ter uma combinação diferente de sintomas. Todas as pessoas com OI, no entanto, têm ossos mais fracos.
Alguns sintomas comuns de OI incluem:

• Baixa estatura
• Esclera azulada
• Rosto de forma triangular
• Problemas respiratórios
• Perda de audição
• Dentes frágeis
• Deformidades ósseas, como pernas arqueadas ou escoliose

Radiografia das coxas de um paciente portador de OI, note a curvatura dos fêmures e a fratura próximo ao ápice da curvatura. Do lado direito vemos o paciente com o rosto mais característico, triangular e esclera azulada.

Em muitas crianças com OI, o número de vezes que a fratura de seus ossos diminui significativamente à medida que amadurecem. Entretanto, a osteogênese imperfeita pode voltar a ser ativa após a menopausa em mulheres ou após os 60 anos em homens.
A escoliose, ou curvatura da coluna vertebral, é um problema para muitas crianças com osteogênese imperfeita.

Existem vários tipos de OI e variam em gravidade e características. Como os cientistas descobriram novos problemas genéticos causando OI, novos tipos de distúrbios foram reconhecidos. Todos os tipos do distúrbio, no entanto, têm sintomas e gravidade que se situam em algum lugar dentro do intervalo dos primeiros quatro tipos reconhecidos. Estes quatro tipos são descritos abaixo.

Tipo I
Este é o tipo mais comum e mais leve desta doença. Enquanto a estrutura do colágeno é normal, há menos colágeno do que deveria haver. Há pouca ou nenhuma deformidade óssea, embora os ossos sejam frágeis e facilmente quebráveis. Os efeitos da OI podem se estender até os dentes, tornando-os propensos a cavidades e rachaduras. O branco dos olhos pode ter um tom azul, púrpura ou cinza.

Tipo II
A osteogênese imperfeita do tipo II é a forma mais grave da doença. O colágeno não se forma adequadamente. Os ossos podem quebrar mesmo enquanto o feto está no útero. Muitos lactentes com osteogênese imperfeita tipo II não sobrevivem.

Tipo III
A osteogênese imperfeita tipo III também forma inadequadamente o colágeno e, muitas vezes, deformidades ósseas graves, além de complicações adicionais. A criança muitas vezes nasce com fraturas. O branco dos olhos pode ser branco, azul, roxo ou cinza. Pessoas com osteogênese imperfeita tipo III são geralmente mais baixas que a média. Eles podem ter deformidades da coluna vertebral, complicações respiratórias e dentes frágeis.

Tipo IV
A osteogênese imperfeita do tipo IV é moderadamente severa, com colágeno formado inadequadamente. Os ossos se quebram facilmente, mas o branco dos olhos é normal. Algumas pessoas com osteogênese imperfeita tipo IV podem ter menor estatura que a média e podem apresentar dentes frágeis. Deformidades ósseas são leves a moderadas.

Exame médico
Em muitos casos, fraturas nos ossos que ocorrem com pouca ou nenhuma força são o primeiro sinal de osteogênese imperfeita e farão com que seu médico suspeite da condição.

História médica e exame físico.
Como a osteogênese imperfeita é muitas vezes herdada, seu médico discutirá o histórico médico da família, além do histórico médico do seu filho. O seu médico também fará um exame físico completo que inclui a verificação dos olhos e dentes da criança.

Exames
• Raios-X. Raios-X irá fornecer ao seu médico com imagens claras dos ossos do seu filho, mostrando fraturas, bem como malformações do osso.
• Testes laboratoriais. Seu médico pode coletar amostras de sangue ou tecido para testes genéticos. Em muitos casos, esses testes são capazes de identificar a mutação, particularmente se a mutação dos pais também é conhecida.
• ultra-som. O ultra-som geralmente detecta casos graves de osteogênese imperfeita durante a gravidez.

Tratamento
Enquanto não há cura para a osteogênese imperfeita, existem maneiras de melhorar a qualidade de vida de uma criança. O tratamento é individualizado e depende da gravidade da doença e da idade do paciente. Os cuidados são prestados por uma equipe de profissionais de saúde, incluindo vários tipos de médicos, um fisioterapeuta, uma enfermeira, um dentista. O apoio de um assistente social ou psicólogo é muito útil tanto para a criança como para a família, e muitas vezes se torna ainda mais importante durante a adolescência.

Tratamento não cirúrgico

Na maioria dos casos o tratamento é não cirúrgico

• Medicação: Bifosfonatos, administrados à criança por via oral ou intravenosa, retardam a reabsorção óssea. Em crianças com osteogênese imperfeita mais grave, o tratamento com bifosfonatos geralmente reduz o número de fraturas e a dor óssea. Esses medicamentos devem ser administrados por médicos devidamente treinados e exigem um monitoramento atento.
• Imobilização: órtese ou imobilização são necessárias para manter os ossos imóveis e alinhados, para que a cicatrização possa ocorrer.
• Exercício. Após uma fratura, o movimento e a sustentação de peso são encorajados assim que o osso estiver curado. Exercícios específicos aumentarão a mobilidade e diminuirão o risco de futuras fraturas.

Exercícios de baixo impacto, como natação e caminhada, podem ajudar a fortalecer os ossos e os músculos que os sustentam. O exercício faz parte de um estilo de vida saudável para todas as crianças.

Tratamento cirúrgico
Cirurgia pode ser recomendada em casos de:
• Fraturas repetidas do mesmo osso
• Fraturas que não cicatrizam adequadamente
• Deformidade óssea, como escoliose e encurvamentos ósseos

Vivendo com Ostogenesis Imperfecta
Abaixo estão algumas dicas para cuidar de crianças com osteogênese imperfeita. Mais importante ainda, não se sinta culpado se seu filho quebrar um osso. As crianças devem crescer e se desenvolver, e as fraturas ocorrerão, não importa o quão cuidadoso você seja.
• Não tenha medo de tocar ou segurar uma criança com osteogênese imperfeita, mas tenha cuidado. Para levantar uma criança com osteogênese imperfeita, separe seus dedos e coloque uma das mãos entre as pernas e sob as nádegas, e coloque a outra mão atrás dos ombros, pescoço e cabeça.
• Nunca levante uma criança com osteogênese imperfeita, segurando-a sob as axilas.
• Não puxe os braços ou as pernas ou, naqueles com osteogênese imperfeita grave, levante as pernas pelos tornozelos para trocar a fralda.
• Selecione um assento infantil que esteja reclinado. Deve ser fácil colocar ou remover seu filho no assento. Considere estofar o assento com espuma e usar uma camada de espuma entre o seu filho e o cinto de segurança.
• Certifique-se de que seu carrinho seja grande o suficiente para acomodar moldes. Não use um carrinho tipo sling ou guarda-chuva.
• Siga atentamente as instruções do seu médico, especialmente no que diz respeito aos exercícios de mobilidade e cuidados com o elenco. Nadar e caminhar são frequentemente recomendados como exercícios seguros.
• Adultos com OI devem evitar atividades como fumar, beber e tomar esteróides porque têm um impacto negativo na densidade óssea.
• O aumento da conscientização sobre o abuso infantil e a falta de conscientização sobre a osteogênese imperfeita podem levar a conclusões imprecisas sobre a situação familiar. Sempre tenha uma carta do seu médico de família e uma cópia dos registros médicos do seu filho à mão.

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