Tratamento do pé torto congênito pelo método de Ponseti

Atualmente, é amplamente reconhecida como padrão ouro para o tratamento do pé torto congênito a técnica desenvolvida pelo Prof. Ignácio Ponseti na Universidade de Iowa. O método Ponseti, quando realizado por profissionais treinados e observando-se a metodologia adequada, tem acima de 90% de sucesso na correção desta deformidade.

No entanto, muitos cuidados precisam ser aplicados ao longo do tratamento para garantir bons resultados. O sucesso final do tratamento é baseado no conhecimento e técnica médica apurada, orientação efetiva para os pais e monitoramento da aderência à órtese.

Os fatores fundamentais para o sucesso de tratamento e do programa aliam principalmente três elementos: a parte médica, treinamento adequado, certificação do profissional e orientação adequada; parte hospitalar, estrutura física, recursos humanos, recursos materiais e referencia; e a parte do paciente, cooperação, transporte, estrutura familiar e encaminhamento precoce.

Falhas em qualquer dos pontos citados acima podem levar ao abandono do tratamento, recidivas e complicações. A estruturação da clinica é essencial na obtenção de taxas elevadas de sucesso do tratamento, satisfação dos pais e prevenção de deformidades.

Conhecimento e técnica médica apurada

O conhecimento da patoanatomia e cinemática da deformidade pelo médico que realiza a manipulação é reconhecido como essencial para evitar as falhas na manipulação.  Além disso, o conhecimento da patologia e reconhecimento de suas variáveis também é importante para indicação e programação do tratamento, sendo, a avaliação inicial passo fundamental.

Entendendo o Tratamento Ponseti

O pé torto pode ser classificado? Sim, a classificação do pé torto em categorias melhora o entendimento para comunicação e tratamento.

Pé torto não tratado: abaixo dos dois anos de idade

Pé torto corrigido: corrigido pela técnica de Ponseti

Pé torto recidivado: supinação e equino aparecem após uma boa correção inicial

Pé torto resistente: pé torto rígido visto em associações com síndromes como artrogripose

Pé torto atípico: pé curto, gordinho, rígido, com prega plantar profunda posterior ao tornozelo, e encurtamento do primeiro metatarso com hiperextensão da articulação metatarso-falângica.

Como o tratamento de Ponseti pode corrigir a deformidade? Observa-se a deformidade básica do pé torto congênito com o tálus deformado e o navicular desviado medialmente. A técnica de Ponseti consiste em manipulações seriadas e trocas de gesso nas novas posições até que se atinja uma correção adequada para iniciar o próximo passo do tratamento

Quando o tratamento de Ponseti deve ser iniciado? Quando possível, o tratamento deve ser iniciado logo após o nascimento (7 a 10 dias). Se for iniciado antes dos nove meses de idade a maior parte das deformidades de pé torto pode ser corrigida com essa técnica.

Quando o tratamento é iniciado cedo, quantos gessos são necessários geralmente para a correção?

A maior parte das deformidades de pé torto podem ser corrigidas em aproximadamente seis semanas com manipulações seguidas da aplicação de gessos a cada semana. Se a deformidade não é corrigida após seis ou sete trocas de gesso, o tratamento provavelmente não está sendo eficaz.

Quão tarde pode ser iniciado o tratamento, e ainda ser eficiente? O tratamento é mais eficiente se for iniciado antes dos 9 meses de idade. O tratamento entre os 9 e os 28 meses é ainda eficaz para corrigir parcialmente a deformidade.

O tratamento pelo método de Ponseti pode ser utilizado para pés tortos negligenciados? O tratamento que é iniciado após os dois anos pode ser iniciado com gessos Ponseti. Na maior parte dos casos, a correção cirúrgica é necessária, mas a cirurgia pode ser mais limitada do que seria se não fosse utilizado o tratamento pelo método de Ponseti.

Qual é o resultado esperado na idade adulta para uma criança tratada pelo método de Ponseti? Em todos os pacientes com pé torto bilateral, o pé afetado é um pouco mais curto (em média 1,3cm) e mais estreito (em média 0,4cm) que o pé normal. O comprimento dos membros inferiores, por outro lado, é o mesmo, mas a circunferência da perna do lado afetado é menor (em média 2,3cm). O pé tratado deve ter boa força, ser flexível e não ser doloroso.

Qual é a incidência de pé torto em crianças quando um ou os dois pais são afetados? Quando um membro do casal é afetado com pé torto, há uma probabilidade de 3 a 4% de o filho nascer com pé torto. No entanto, quando os dois membros do casal foram afetados, o filho tem uma probabilidade de 15% de desenvolver pé torto.

Qual é a comparação entre os resultados do tratamento cirúrgico e os resultados do tratamento pelo método Ponseti? A cirurgia melhora a aparência inicial do pé mas não impede as recidivas. Importante mencionar que não há resultados a longo prazo com pacientes submetidos a tratamento cirúrgico até a data de hoje. Cirurgiões de pé e tornozelo relatam que esses pés tratados cirurgicamente se tornam fracos, rígidos e dolorosos na idade adulta.

Qual é a frequência de falha do tratamento pelo método Ponseti e quando a cirurgia torna-se necessária? A porcentagem de sucesso depende do grau de rigidez do pé, da experiência do cirurgião, e da confiabilidade da família. Na maioria das situações, pode se esperar uma porcentagem de sucesso maior de 90%. A falha é mais provável se o pé é muito rígido com uma prega plantar profunda.

O tratamento pelo método Ponseti é útil em pés tortos resistentes? O tratamento pelo método Ponseti é apropriado para crianças com artrogripose, mielomeningocele e Síndrome de Larsen. Os resultados podem não ser tão gratificantes como são para crianças com pés tortos idiopáticos, mas há vantagens nessa abordagem. A primeira é que o pé torto pode responder completamente ao tratamento pelo método de Ponseti, com ou sem tenotomia do tendão de Aquiles. Além disso, mesmo a correção parcial dessas deformidades pode reduzir a extensão da cirurgia e melhorar o fechamento da pele. O pé torto artrogripótico é talvez o maior desafio. Geralmente, é necessário fazer a tenotomia percutânea do tendão do calcâneo (Aquiles) para permitir qualquer correção de deformidade através de manipulações. A criação de uma deformidade em calcâneo-cavo não é uma preocupação devido à grave contratura das cápsulas articulares posteriores. É importante detectar a necessidade de cirurgia nesses casos.

O tratamento pelo método de Ponseti é útil em mielodisplasia? O tratamento por manipulação e gessos de pés insensíveis de crianças com mielomeningocele é preocupante, e geralmente criticado. O médico deve aplicar a pressão baseado em sua experiência com pé torto idiopático, onde o conforto da criança é o que limita o grau de correção. Deve-se ter paciência durante as manipulações e se esperar que um número maior de gessos será necessário. As manobras são suaves. A concentração de pressão sobre proeminências ósseas deve ser evitada, como em todas as crianças.

O tratamento pelo método de Ponseti é útil para pés tortos complexos? A experiência pessoal, e de outros, mostra que o tratamento pelo método de Ponseti pode ser eficaz quando aplicado em pés já manipulados e já tratados com outros gessos confeccionados de forma diferente desse tratamento.

Quais são os sinais de recidiva do pé torto? O pé geralmente apresenta supinação e equino.

Quais são normalmente os passos do tratamento do pé torto? A maior parte dos pés pode ser corrigida por breves manipulações e aplicação do gesso na posição de correção máxima. Após aproximadamente cinco gessos, o aduto e o varo são corrigidos. Uma tenotomia percutânea do tendão do calcâneo é realizada em quase todos os pés e o pé é mantido nessa posição por três semanas. A correção é mantida pela utilização de órtese de abdução durante a noite, que é continuada aproximadamente até 2 a 4 anos de idade. Pés tratados por esse tratamento mostraram-se com boa força, flexíveis e sem dor, permitindo uma vida normal.

Detalhes da técnica de Ponseti

Primeiros quatro ou cinco gessos (mais se necessário) Inicie tão logo seja possível. Deixe a criança confortável. Permita que a criança mame durante a manipulação e a confecção do gesso, ou após. O gesso deve ser feito pelo médico quando possível.

Reduza o cavo O primeiro elemento do tratamento é a correção da deformidade em cavo, posicionando o antepé em alinhamento adequado com o retropé. O cavo, que é o aumento do arco medial ocorre devido à pronação do antepé em relação ao retropé. O cavo é sempre flexível nos recém-nascidos e requer apenas a supinação do antepé para que seja obtida um arco longitudinal medial normal do pé. Em outras palavras, o antepé é supinado até que na inspeção visual da superfície plantar do pé mostre um arco medial de aparência normal, nem muito alto, nem muito plano. O alinhamento do antepé com o retropé é necessário para a obtenção de um arco normal, o que possibilitará a abdução efetiva do pé para corrigir o aduto e o varo.

Manipulação

A manipulação consiste de abdução do pé abaixo da cabeça do tálus estabilizada. Localize a cabeça do tálus. Todos os componentes da deformidade do pé torto são corrigidos simultaneamente. Para obter essa correção, é necessário localizar a cabeça do tálus, que é o fulcro da correção. Localize exatamente a cabeça do tálus.  Esse passo é essencial. Primeiro, palpe os maléolos com os dedos polegar e indicador da mão A enquanto a mão B segura os dedos e os metatarsos. A seguir, deslize o seu polegar e dedo index da mão A anteriormente para palpar a cabeça do tálus na frente da pinça do tornozelo. Devido ao fato de o navicular estar desviado medialmente, e sua tuberosidade está quase em contato com o maléolo medial, você pode sentir a parte lateral proeminente da cabeça do tálus (vermelha), bem subcutânea na frente do maléolo lateral. A parte anterior do calcâneo será sentida abaixo da cabeça do tálus. Ao mover o antepé lateralmente em supinação com a mão B, você será capaz de sentir o navicular se mover um pouco para a frente da cabeça do tálus, à medida que o calcâneo se move lateralmente abaixo da cabeça do tálus.

Estabilize o tálus  Coloque o polegar sobre a cabeça do tálus, como mostrado pelas setas amarelas no modelo plástico. A estabilização do tálus é o pivô da correção em torno do qual o pé roda quando é abduzido. O dedo index da mesma mão que está estabilizando a cabeça do tálus deve ser colocado posteriormente ao maléolo lateral. Isso estabiliza ainda mais a articulação do tornozelo enquanto o pé é abduzido e se contrapõe à tendência de o ligamento calcaneo-fibular posterior empurrar a fíbula posteriormente durante a manipulação.

Manipule o pé  A seguir abduzindo o pé em supinação, com o pé estabilizado pelo polegar sobre a cabeça do tálus, como mostrado pela seta amarela, abduza o pé o máximo possível sem causar desconforto à criança. Segure fazendo uma pressão suave por cerca de 60 segundos, e solte. A lateralização do navicular e da porção anterior do calcâneo aumenta à medida que ocorre a correção da deformidade. A correção completa é geralmente obtida no quarto ou quinto gesso. Em pés mais rígidos, podem ser necessários mais gessos. Nunca se deve pronar o pé.

Segundo, terceiro e quarto gessos  Durante essa fase do tratamento, o aduto e o varo são completamente corrigidos. A distância entre o maléolo medial e a tuberosidade  do navicular, que pode ser palpada, reflete o grau de correção do navicular. Quando o pé torto é corrigido, essa distância mede 1,5 a 2 cm e o navicular cobre a superfície anterior da cabeça do tálus. De forma semelhante, a magnitude do desvio da tuberosidade anterior do calcâneo sob a cabeça do tálus aumenta o ângulo talo-calcaneano, e portanto, a correção do varo do calcâneo.

Cada gesso mostra melhora progressiva  Note as alterações na sequência dos gessos.

Aduto e varo   Note que o primeiro gesso mostra a correção do cavo e do aduto. O pé permanece em equino. Os gessos 2 a 4 mostram a correção do aduto e do varo. Equino  A deformidade em equino melhora gradualmente com a correção do aduto e do varo. Isso é parte da correção porque o calcâneo dorsiflete à medida que é abduzido sob o tálus. Não se deve tentar a correção do equino antes da correção do varo do calcâneo.

Aparência do pé depois do quarto gesso   Observa-se a correção total do cavo, aduto e varo. O equino é parcialmente corrigido, mas essa correção é insuficiente, e há necessidade de uma tenotomia do tendão do calcâneo. Em pés muito flexíveis, o equino pode ser corrigido por alguns gessos adicionais sem tenotomia. Quando houver dúvida, faça a tenotomia.

Confecção, moldagem e retirada do gesso

O sucesso no tratamento pelo método de Ponseti depende de uma boa técnica de confecção do gesso. Aqueles com experiência na confecção de gessos para correção de pé torto podem encontrar mais dificuldades na realização do método de Ponseti do que aqueles que a realizam pela primeira vez. Recomendamos que seja utilizado gesso comum, porque é um material mais barato e pode ser moldado com maior precisão do que o gesso sintético.

Passos na confeção do gesso Manipulação preliminar  Antes da confecção de cada gesso, o pé é manipulado Não se deve segurar o calcanhar, para que o calcâneo possa ser abduzido junto com a parte anterior do pé.

Aplicando o algodão ortopédico  Aplique uma camada fina de algodão ortopédico para possibilitar uma moldagem mais eficaz do pé. Mantenha o pé na posição de máxima correção segurando o pé pelos dedos enquanto o gesso está sendo aplicado.

Colocação do gesso  Primeiro, aplique o gesso abaixo do joelho e estenda o gesso depois para a parte  proximal da coxa. Comece com três ou quatro voltas ao redor dos dedos, e depois trabalhe proximalmente na perna. Aplique o gesso suavemente. Dê alguma tensão ao rodar o gesso em torno do calcanhar. O pé deve ser segurado pelos dedos e o gesso enrolado sobre os dedos da mão de quem confecciona o gesso para que haja espaço suficiente para os dedos do pé.

Moldagem do gesso  Não force a correção com o gesso. Use pressão suave. Não faça pressão constante com o polegar sobre a cabeça do tálus; ao invés disso, pressione e solte repetidamente para evitar úlceras de pressão na pele. Molde o gesso sobre a cabeça do tálus segurando o pé na posição de correção. [E]. Note que o polegar da mão esquerda está moldando a cabeça do tálus enquanto a mão direita está moldando o antepé em supinação. O arco é bem moldado para evitar pé plano ou deformidade em mata-borrão. O calcâneo é bem moldado sobre a tuberosidade posterior do calcâneo. Os maléolos são bem moldados. O calcâneo não deve ser tocado durante a manipulação ou confecção do gesso.

A moldagem deve ser um processo dinâmico: mova constantemente os dedos para evitar pressão excessiva  sobre qualquer saliência óssea. Continue moldando até que o gesso endureça.

Estenda o gesso até a coxa  Use mais algodão ortopédico nesse local para evitar a irritação da pele. O gesso pode ser desenrolado indo e voltando na região anterior do joelho, para fortalecer e também evitar uma quantidade maior de gesso na fossa poplítea, que torna a retirada do gesso mais difícil.

Apare o gesso  Deixe uma superfície plantar de gesso para o apoio do dedos e corte o gesso na parte dorsal até as articulações metatarso-falângicas. Use uma faca de gesso para cortar esse gesso dorsal cortando o centro do gesso primeiro, e depois os cantos medial e lateral. Deixe a parte dorsal livre. Note o aspecto do gesso quando terminado. O pé está em equino, e o antepé está totalmente supinado.

Retirada do gesso Retire todos os gessos na clínica logo antes da confecção de um novo gesso. Evite a retirada dos gessos antes de chegar à clínica porque parte considerável da correção pode ser perdida do momento da retirada do gesso até a confecção de um gesso novo. A serra elétrica pode ser utilizada ou então a faca de gesso. NO caso da faca de gesso: Coloque o gesso submerso em água por cerca de 20 minutos, e depois enxugue o gesso com uma toalha antes da retirada. Use a faca de gesso, e corte obliquamente para evitar o corte da pele. Retire a parte da coxa primeiro. Depois, retire a parte distal do gesso.

Decidindo sobre a tenotomia Uma etapa muito importante do tratamento é determinar quando foi atingida a correção máxima necessária para se realizar a tenotomia percutânea. Com isso, obtém-se dorsiflexão e completa-se o tratamento. Essa etapa é atingida quando a parte anterior do calcâneo está abduzida e sai debaixo do tálus. A abdução permite que o pé seja dorsifletido sem que ocorra o esmagamento ente o calcâneo e a tíbia. Se não se tem certeza da abdução adequada, é recomendado fazer mais um ou dois gessos.

Características da abdução adequada  Confirme que o pé está suficientemente abduzido para colocar o pé em 15 a 20 graus de dorsiflexão antes de realizar a tenotomia. A palpação do processo anterior do calcâneo lateralmente é o melhor sinal de abdução suficiente do pé, pois reflete a abdução do calcâneo abaixo do tálus. É possível a abdução de cerca de 70 graus do pé  em relação ao plano da tíbia. Observa-se a posição neutra ou em leve valgo do calcâneo Isso é determinado pela palpação posterior do calcâneo. Lembre-se que essa é uma deformidade tridimensional e que todas as deformidades são corrigidas simultaneamente. A correção é obtida através da abdução do pé abaixo do tálus. O pé nunca deve ser pronado.

Resultado final  Após o final da fase de gesso, o pé deve parecer hipercorrigido em abdução considerando a aparência normal do pé durante a marcha. Isso não é realmente uma hipercorreção. Ela é de fato a correção completa do pé em abdução máxima normal. Essa correção completa, normal e em abdução máxima ajuda a evitar recidivas e não resulta em um pé hipercorrigido ou pronado.

Correção do equino e o quinto gesso

Indicações Certifique-se que os requisitos para a correção do equino foram atingidos

Tenotomia percutânea do tendão do calcâneo Planeje a realização da tenotomia Preparando a família

Prepare a família explicando o procedimento Um sedativo pode ser dado para a criança.

Equipamento Escolha uma lâmina 11 ou 15 ou outra lâmina menor como um bisturi oftálmico.

Preparação da pele Faça a assepsia da pele, do meio da panturrilha até o meio do pé, enquanto o assistente segura o pé pelos dedos com os dedos de uma mão, e a coxa com a outra mão.

Anestesia Uma quantidade pequena de anestésico local pode ser infiltrada próximo ao tendão.  Atenção para não utilizar muito anestésico, pois isso dificulta a palpação do tendão e torna o procedimento mais perigoso.

Tenotomia do tendão do calcâneo Faça a tenotomia aproximadamente 1,5 cm acima do calcâneo com o pé segurado em dorsiflexão máxima pelo assistente. Evite cortar a cartilagem do calcâneo. Um ressalto pode ser sentido quando o tendão é seccionado. Tipicamente obtém-se uma dorsiflexão adicional de 15 a 20 graus após a tenotomia.

Gesso após a tenotomia Confeccione o quinto gesso com o pé abduzido 60 a 70 graus em relação ao plano frontal da tíbia. Note a extrema abdução do pé em relação à perna e a posição do pé em hipercorreção. O pé nunca deve ser pronado. Esse gesso é deixado por 3 semanas após a correção completa.

Retirada do gesso Após 3 semanas, o gesso é retirado. Trinta graus de dorsiflexão é a dorsiflexão total obtida, e a cicatriz cirúrgica é mínima. O pé então está pronto para ser ortetizado.

Utilização da órtese

Protocolo de utilização da órtese A órtese é colocada imediatamente após a retirada do último gesso, três semanas após a tenotomia. A órtese consiste de botas de cano alto abertas na frente, e conectadas a uma barra. Em casos unilaterais, a órtese é colocada  em 70 graus de rotação externa do lado tratado (pé torto), e 40 graus de rotação do lado normal. Em casos bilaterais, é colocado a 70 graus de rotação externa de cada lado. A barra deve ter comprimento suficiente para que a distância entre os calcanhares seja a mesma distância entre os ombros. Um erro comum é prescrever uma órtese com uma barra muito curta, que é desconfortável para a criança. Uma órtese com a barra estreita é motivo comum para dificultar o uso da órtese, e a adesão ao tratamento. A barra deve ter uma curvatura de 5 a 10 graus com a convexidade para baixo para que os pés fiquem em dorsiflexão. A órtese deve ser utilizada por 23 horas (dia e noite) pelos primeiros três meses após a retirada do último gesso. Depois disso, a criança deverá utilizar a órtese por 12 horas à noite e mais 2 a 4 horas no meio do dia, totalizando 14 a 16 horas a cada período de 24 horas. Esse protocolo continua até que a criança tenha 3 a 4 anos de idade.

Por que utilizar a órtese? Ao final da fase de gesso, o pé está abduzido de forma exagerada, em torno de 75 graus (ângulo coxa-pé). Após a tenotomia, o gesso é deixado por três semanas. O protocolo Ponseti ressalta a importância do uso da órtese para manter a abdução, sendo esta uma barra conectada a botas abertas de cano alto. Esse grau de abdução dos pés é necessário para manter a abdução do calcâneo e do ante-pé e evitar recidivas. O pé vai gradualmente voltar-se para dentro, até cerca de 10 graus de rotação externa. As partes moles mediais ficam alongadas somente se a órtese é utilizada após a fase de gesso. Na órtese, os joelhos são deixados livres, e então a criança pode chutar e estender seus joelhos, para alongar seus músculos gastro-soleos. A abdução dos pés na órtese, combinada com leve angulação da barra (convexidade para baixo), confere dorsiflexão para os pés. Isso ajuda a manter o alongamento do músculo gastrocnemio e o tendão de Aquiles (calcâneo).

Importância do uso da órtese: As manipulações pela técnica de Ponseti combinadas com a tenotomia percutânea frequentemente dão resultados excelentes. No entanto, com a utilização inadequada da órtese, a recidiva da deformidade ocorre em mais de 80% dos casos. Esse número contrasta com apenas 6% de recidivas em famílias que utilizam a órtese adequadamente (Morcuende et al.).

Alternativas ao uso da órtese Alguns ortopedistas tentam “melhorar” o tratamento pelo método de Ponseti modificando o protocolo da órtese ou utilizando órteses diferentes. Eles defendem que a criança fica mais confortável  sem a barra e recomendam  o uso das botas sem a barra. Essa estratégia geralmente falha. As botas sozinhas não tem efeito sem a barra. Eles funcionam somente como ponto de conexão para a barra. Algumas órteses não são melhores que as botas sozinhas, e portanto, não têm indicação no protocolo do método. Se bem adaptadas, as órteses que incluem o joelho o tornozelo e o pé, como as órteses Wheaton, podem manter o pé abduzido e rodado externo. No entanto, essas órteses geralmente deixam o joelho fletido 90 graus. Essa posição causa encurtamento e atrofia do músculo gastrocnêmio e do tendão de Aquiles, levando à recidiva da deformidade em equino. Esse é um problema principalmente se essa órtese é utilizada nos três meses iniciais de uso contínuo da órtese.

Em resumo, só a órtese desenhada por Ponseti é uma órtese aceitável no tratamento pelo método Ponseti e deve ser usada à noite até que a criança tenha 3 a 4 anos de idade.

Estratégias para aumentar a adesão dos pais ao uso da órtese As famílias que seguem o uso da órtese de forma adequada são aquelas que leram sobre o tratamento pelo método de Ponseti pela Internet e escolheram esse método. Eles vêm ao consultório já com todas as informações e motivados. Os pais que menos seguem o protocolo são aqueles que não tiveram nenhuma informação sobre o método e precisam ser informados sobre ele na primeira consulta. A melhor estratégia para assegurar a adesão adequada dos pais ao protocolo é educá-los com todos os detalhes do método. O método de Ponseti deve ser visto como um estilo de vida que demanda um comportamento adequado. Aproveite o contato direto que ocorre durante a confecção dos gessos para conversar com os pais e enfatizar a importância do uso da órtese. Informe-os que o tratamento pelo método de Ponseti tem duas fases: a fase de gesso, inicial, quando o médico faz todo o trabalho, e a fase de uso da órtese, quando os pais fazem todo o trabalho. No dia da retirada do gesso após a tenotomia, “passe o bastão” da responsabilidade para os pais. Durante as instruções iniciais, ensine os pais a colocação da órtese. Faça com que eles pratiquem colocando e tirando a órtese várias vezes durante os primeiros dias e deixe que eles possam tirar a órtese por períodos breves de tempo para que os pés da criança se acostumem com as botas. Ensine os pais a exercitar os joelhos juntos (fletindo e estendendo) na órtese para que a criança se acostume a mover as duas pernas ao mesmo tempo. (Se a criança tenta chutar uma perna de cada vez, a barra não permite, e a criança pode se irritar). Alerte os pais que pode haver algumas noites difíceis até que a criança se acostume com a órtese. Sugira a analogia “domando um cavalo”: requer uma mão firme, porém paciente. Não deve haver nenhuma “negociação” com a criança. Agende a primeira visita em 10 a 14 dias. A razão dessa visita é monitorizar o uso adequado da órtese. Se tudo estiver bem, agende a próxima consulta para três meses, quando a criança passa para o protocolo de uso noturno da órtese (ou noites e “sonecas” durante o dia). É importante abordar o problema da adesão ao uso da órtese como um problema de saúde pública. Uma pequena almofada colada no contra-forte sobre o calcâneo pode ajudar na manutenção do posicionamento correto dos pezinhos nas botinhas da órtese.

Quando parar o uso da órtese Eventualmente, a criança pode apresentar valgo excessivo do calcâneo ou torção tibial externa durante o uso da órtese. Nesses casos, o médico deve reduzir a rotação externa das botas na barra de 70 graus para 40 graus. Por quanto tempo se deve manter a órtese? Não há resposta científica para essa pergunta. Pés mais graves devem seguir com o uso da órtese até os quatro anos, recomenda-se que mesmo os pés menos graves devem ser tratados com uso de órtese por 3 a 4 anos, se a criança tiver boa tolerância à órtese. A maioria das crianças se acostuma bem com a órtese, e ela se torna parte de seu dia-a-dia. No entanto, se for muito difícil manter a órtese depois de dois anos de idade, pode ser necessário parar o uso da mesma para proporcionar boas noites de sono para a criança e os pais. Essa medida não é aceitável para crianças mais novas. Abaixo dos dois anos, as crianças e suas famílias devem ser encorajadas ao uso adequado da órtese a todo custo.

Dr. Wilson Lino Junior

CRM 109146

wilson

Anestesia tem Risco?
Anestesia é o estado de total ausência de dor durante uma operação, um exame diagnóstico, um curativo. Ela pode ser geral, isto é, para o corpo todo; ou parcial, também chamada regional, quando apenas uma região do corpo é anestesiada. Sob o efeito de uma anestesia geral, você ficará dormindo; já numa anestesia regional, poderá ficar dormindo ou acordado, conforme a conveniência do caso. Em ambas as situações, o anestesiologista ou anestesista vigiará as funções de seus órgãos vitais durante o tempo que se fizer necessário e providenciará para que seu organismo reaja, com segurança, a um exame ou a uma cirurgia.

Quem são os anestesiologistas?
São médicos que cursaram seis anos de universidade e se submeteram a mais dois ou três anos de especialização em centros de ensino e treinamento. Ao concluir essa fase, passam por uma prova de avaliação em nível nacional e, após aprovação, passam a ser reconhecidos como especialistas pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia e Conselhos Federal e Regional de Medicina. Somente após todas essas etapas são considerados aptos para desempenhar suas funções e colocar em prática os conhecimentos adquiridos.

Quanto tempo dura uma anestesia?
A anestesia geral ou regional dura o tempo necessário para que o procedimento seja realizado, oferecendo, ainda, a supressão da dor por tempo variável após o exame ou cirurgia.

Qual o risco de uma anestesia?
Atualmente, são muito raros os acidentes ou complicações de uma anestesia. Com medicamentos, instrumental e técnicas modernas, o anestesiologista reduz ao máximo os riscos de acidentes anestésicos, mas é claro que eles nunca chegam a zero, uma vez que há fatores imprevisíveis ligados não só à anestesia, mas à própria cirurgia, às condições hospitalares etc. Para maior segurança dos pacientes, os hospitais modernos contam com equipes e equipamentos próprios para emergências e cuidados críticos, o que reduz ainda mais os riscos de acidentes graves incontornáveis.
Como você vai se sentir após a anestesia?
O que você vai sentir após a anestesia depende muito da operação, do tipo de anestesia, de suas condições físicas, dos remédios que você está tomando ou tomou, enfim, de múltiplos fatores. Graças às técnicas modernas de anestesia, apenas um número muito pequeno de pacientes chega a se sentir mal. Você provavelmente não sentirá nada nem se lembrará de nada.

O que é sala de recuperação pós-anestésica?
É o local destinado ao atendimento intensivo do paciente, no período que vai desde a saída da sala de operação até a recuperação da consciência, eliminação de anestésicos e estabilização dos sinais vitais.
Lembre-se:
É o anestesiologista quem vigia seu organismo e o mantém funcionando de forma equilibrada, controlando sua pressão arterial, pulso, ritmo cardíaco, respiração, temperatura corporal e outras funções orgânicas importantíssimas para o sucesso da cirurgia.
1 – Quais são os principais riscos que a anestesia pode trazer para as crianças?
Na atualidade o grande avanço tecnológico, farmacêutico e principalmente no conhecimento científico proporcionam qualidade e maior segurança nos procedimentos anestésicos. Contamos com equipamentos de monitoração que nos permitem avaliar em tempo real a função cardíaca, respiratória, resposta muscular, consciência, dentre outros. Os medicamentos também são mais seguros com menores efeitos sobre os diversos órgãos e sistemas, proporcionando maior segurança.
Portanto, fica claro que o risco anestésico se relaciona muito mais às condições clínicas da criança do que ao ato anestésico em si. Crianças saudáveis possuem baixo risco para qualquer tipo de complicação. Entretanto, crianças portadoras de doenças ou recém-nascidos prematuros possuem risco aumentado, mas isso só é possível avaliar no momento em que o anestesista conhece o paciente.
Sendo assim, fica evidente a importância da consulta de avaliação pré-anestésica, realizada com o médico anestesiologista. Neste momento, o médico conversa com os familiares da criança, conhece o quadro clínico, realiza exame físico, esclarece sobre os possíveis riscos, sobre a técnica anestésica e orienta como os pais devem preparar as crianças para se realizar uma anestesia com o máximo de segurança.

2 – Quais são as técnicas anestésicas utilizadas em crianças? Quais são seus efeitos?
As técnicas anestésicas utilizadas nas crianças são as mesmas que usamos nos adultos, ou seja, anestesia geral, bloqueios de neuroeixo e periféricos.
A grande diferença da população pediátrica são alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem a partir do nascimento, modificando seu organismo durante o crescimento até a puberdade. Estas modificações interferem na forma como o organismo da criança responde à anestesia, portanto, o médico anestesista possui conhecimento e experiência com esta faixa etária para administrar qualquer um dos tipos de anestesia na criança.
A anestesia na criança, na maioria das vezes, é associada a uma técnica de anestesia geral, pois esta população não tem condições de ficar acordada durante um procedimento cirúrgico. Assim, com grande frequência, utilizamos uma técnica que se inicia com a criança respirando um gás anestésico e após seu adormecimento, puncionamos veia para administrar medicações venosas, que serão usadas conforme a necessidade de cada caso.
A anestesia geral proporciona inconsciência, ausência de dor, relaxamento muscular e hipnose, dentre as modalidades de anestesia geral, podemos variar desde anestesia geral leve até a profunda, dependendo da necessidade de cada caso. Anestesia geral leve, conhecida como sedação, permite realizar exames diagnósticos ou ainda ser associada a bloqueios para cirurgias pequenas, como exemplo as correções de hérnia ou fimose. A anestesia geral profunda permite realizar cirurgias de grande porte, como exemplo cirurgias cardíacas, transplantes e outras.
Após se estabelecer a anestesia geral, podemos associar técnicas de bloqueios, ou seja, anestesias locais ou regionais. Como nos adultos, podemos optar por um bloqueio de neuroeixo como a raquianestesia ou a peridural que proporcionaram anestesia de uma determinada região do corpo, ocorrendo insensibilidade e ausência de dor nos membros inferiores até a região da cintura abdominal. Os bloqueios periféricos proporcionam insensibilidade e ausência de dor em determinado segmento, como exemplo em um braço, em parte da parede abdominal e outros conforme o local que será realizada a cirurgia.

3 – Quais procedimentos necessitam de anestesia?
Muitos procedimentos médicos necessitam de anestesia em crianças, desde exames diagnósticos até as cirurgias. Os exames de imagem, como tomografia, ressonância magnética, ecocardiografia e outros são indolores, nestes procedimentos realizamos uma anestesia geral leve, pois a criança precisa apenas se manter imóvel. Alguns exames são dolorosos, como exemplo as biópsias, necessitando de anestesia um pouco mais profunda, possibilitando que a criança também não sinta dor durante o procedimento.

4 – Em recém-nascidos existe a possibilidade dos pais adiarem um pouco alguns procedimentos cirúrgicos, para que a criança cresça e se torne mais tolerante aos efeitos da anestesia?
Recém-nascidos prematuros possuem imaturidade dos diversos órgãos e sistemas que implicam em alguns riscos, porém como já disse anteriormente, os avanços médicos permitem que se realizem anestesias em crianças com poucas horas de vida com muita segurança, para isso é importante que o médico anestesista conheça com detalhes a história clínica deste neonato, na consulta de avaliação pré-anestésica, assim pode programar a técnica que proporciona o menor risco possível e algumas vezes mantém este bebê sob monitoração no pós-operatório para acompanhar seu reestabelecimento.
Na maioria das vezes, quando existe uma indicação de cirurgia, não é possível se postergar o procedimento por muito tempo. Em alguns casos, nos quais a indicação é estritamente eletiva, ou seja, não é emergência ou urgência que implica em risco de vida, pode-se aguardar para realizar o procedimento. O crescimento não proporciona “tolerância” à anestesia, mas sim o desenvolvimento e maturação de diversos órgãos e sistemas tornam a criança menos susceptível aos efeitos indesejados da anestesia.

5 – Existem cuidados pré-operatórios que os pais podem colocar em prática ou ficarem atentos caso a criança precise tomar anestesia?
No pré-operatório é de extrema importância que os pais procurem preparar a criança para o procedimento anestésico-cirúrgico, tentado explicar, de forma lúdica, o que irá acontecer com uma linguagem apropriada à faixa etária pediátrica. Falar a verdade é muito importante, pois mentir ou omitir pode fragilizar os laços de confiança.
Outro aspecto de extrema importância é o cumprimento do período de jejum adequado ao tipo de alimento e à idade da criança. O não seguimento das orientações do jejum implicam em riscos de regurgitação durante a anestesia, aumentando o risco do procedimento anestésico.

6 – Quais cuidados são importantes em relação ao pós-operatório?
No período pós-operatório imediato, logo que a criança desperta da anestesia, algumas podem apresentar agitação e irritabilidade. Neste momento, recomenda-se confortar a criança, no entanto, em alguns casos é necessário o uso de medicações calmantes para controlar estes sintomas e permitir um novo despertar mais tranquilo.
Cada tipo de procedimento cirúrgico necessita de cuidados específicos. Para todas as crianças submetidas à anestesia, desde que não haja restrições alimentares, é importante recomeçar a ingestão de alimentos com líquidos sem gorduras, como água, chás e sucos de frutas, em pequenas quantidades, para depois permitir alimentos sólidos, assim, diminuindo o risco de náuseas neste período.

Humanização na anestesiologia
A presença dos familiares na indução anestésica é um fator importante para reduzir o estresse e a ansiedade na entrada do centro cirúrgico.
Pais calmos confortam, transmitem serenidade e segurança para seus filhos

Medicação pré-anestésica
Nos casos onde exista indicação, podemos recorrer a recursos farmacológicos como medicação pré-anestésica, o que irá proporcionar uma diminuição da ansiedade e algum grau de sonolência.
Jejum pré-anestésico (pré-operatório)
Para que a marcação e a realização da cirurgia e anestesia transcorram sem contratempos, é fundamental o preparo adequado de seu filho.
1. A criança deverá, preferencialmente, trajar roupas (pijamas) com abertura na frente e sapatos confortáveis (chinelos, sandálias) e fáceis de serem retirados.
2. Se a criança estiver apresentando, no momento da internação, quadro de resfriado, gripe, coriza amarelada ou esverdeada, secreção abundante, tosse com expectoração, febre, asma, bronquite, dor de orelha, chiado no peito, diarreia, vômitos ou em uso de antibiótico, informe ao setor de internação do hospital, pois providenciaremos uma avaliação do médico anestesiologista antes da internação, para garantir a segurança do paciente. Esse procedimento evita internação desnecessária de crianças sem condições clínicas para o procedimento cirúrgico.
3. O jejum pré-operatório é o preparo mais importante para o procedimento cirúrgico, devendo ser rigorosamente seguido. O desrespeito ao jejum pode, além de atrasos, causar o cancelamento da cirurgia.
Os itens da relação a seguir não podem ser substituídos.

Agradecimentos: Dra. Débora Cumino, CRM87604 Coordenadora da equipe de anestesia do Hospital Infantil Sabará pela gentileza de elaborar e o texto para esclarecer nossos pacientes e seus familiares.

wilson

Por que temos tantos ossos no corpo?

Temos 206 ossos na vida adulta, cada um tem sua função, desde proteção de órgãos vitais (crânio) até transmissão de som (dentro da orelha) ou locomoção.

Há algum osso que não tem função?

Não há, temos alguns menos importantes dependendo da localização, mas com função conhecida.

O osso é feito do quê?

O osso é formado por células especializadas (osteócito, osteoclasto, osteoblasto), é depósito de cálcio, fosfato e outros íons; possui células nervosas e vasos sanguíneos.

Estrutura óssea mostrando seus componentes

Há algum osso que quando nascemos já está do tamanho que será pelo resto da vida?

Não, todos os ossos mudam de tamanho conforme crescemos, o osso é um tecido extremamente dinâmico apesar de duro e muito resistente.

Porque quando nascemos nossos ossos são mais flexíveis?

Com o crescimento o osso perde líquido, recebe camadas novas de células e mais minério. Na infância existe muita cartilagem que irá se transformar em osso no futuro. Tente imaginar o osso longo como uma jovem árvore, cujo caule é mais maleável e fino, conforme a árvore vai crescendo, torna-se mais grossa e forte.

Qual o maior e o menor osso do corpo humano?

O maior osso do corpo humano é o fêmur, que fica na coxa, tem em média 50 centímetros. O menor osso chama-se estribo, é um dos três ossículos que fica dentro do ouvido.

Quando quebramos um osso como ele é “colado”?

O osso é colado em fases contínuas: a primeira é a formação de um hematoma, uma bolsa de sangue e nutrientes que é responsável por levar células para o local danificado, essas células mudam de forma e fazem uma ponte entre as extremidades dos ossos, formam novos vasos para a chegada de mais células e nutrientes. Depois disso forma-se um calo fibroso, como um molde provisório de células que se transformam em células ósseas fortes formando o calo duro e resistente que só irá se fortalecer até ter a mesma resistência do osso normal.

O dente é um osso?

Não. O dente é outra estrutura muito forte, com diferentes camadas, especializada que se acomoda na mandíbula e no maxilar, que são ossos.

Você sabia?

Que nascemos com mais ossos do que morremos? Durante o crescimento alguns ossos de fundem e viram um osso só (ossos da bacia e do crânio).

Nossos ossos param de crescer em momentos diferentes da vida, em média, perto dos 14 anos nas meninas e 16 anos nos meninos mas tem osso que cresce até os 21 anos de idade, como a clavícula.

O único tecido do corpo humano a se formar exatamente igual ao original é o osso, capaz de não se perceber de quebrou antes, sem deixar cicatriz.

Dr. Wilson Lino Junior

wilson

Pontos chave

• O molde do seu filho pode ser de gesso ou fibra de vidro (gesso sintético). Veja o gesso do seu filho quatro ou cinco vezes por dia.
• Pode haver um problema com o gesso do seu filho se os dedos ou dedos do pé estiverem azuis, brancos ou inchados; se seu filho não puder dobrar ou endireitar os dedos das mãos ou dos pés; se o braço ou a perna do seu filho estiverem dormentes ou formigando; se houver um cheiro ruim vindo do gesso; se o gesso parecer apertado para o seu filho; ou se o gesso estiver quebrado.

Sobre o gesso do seu filho

Moldes e talas mantêm uma parte do corpo no lugar. Eles são usados ​​para tratar uma lesão suspeita, uma fratura ou outras condições médicas. Os gessos são feitos por um médico ou tecnólogo ortopédico. Todos os modelos são feitos de gesso ou fibra de vidro com algodão macio por baixo para proteger a pele.

O molde de gesso

• Quando aplicado, o gesso pode ficar quente primeiro. Isto é normal.
• O gesso se sentirá firme ao tocar em 10 a 15 minutos, mas levará até 48 horas (2 dias) para secar completamente.
• Durante a secagem, o gesso pode parecer frio e úmido até secar completamente.
• Moldes de gesso não são à prova d’água ou resistentes à água.

O gesso de fibra de vidro

• A fibra de vidro é aplicada da mesma maneira que o gesso.
• A fibra de vidro seca em cerca de 1 hora. É mais leve e mais forte que o gesso.
• Moldes de fibra de vidro são resistentes à água, mas NÃO são à prova d’água.

Sinais de um problema com o gesso do seu filho

Veja o elenco do seu filho quatro ou cinco vezes por dia. Procure orientação médica urgente se seu filho tiver alguma das seguintes complicações:

Dedos ou dedos dos pés azuis, brancos ou muito inchados

Os dedos ou dedos dos pés de seu filho devem ter cores quentes e normais. Você pode comparar a temperatura, cor e tamanho com o outro braço ou perna do seu filho.

Se um gesso for muito apertado, a pele poderá parecer pálida ou azulada além do final do gesso, quando comparada com a pele de uma área não machucada.

Seu filho não deve usar esmalte ou anéis enquanto estiver usando gesso. Você precisa ver se as unhas estão com a cor alterada.

Cheiros e odores do gesso

É normal que os gessos comecem a cheirar se estiverem no local há muito tempo. Preocupamo-nos com cheiros ruins e pútridos, pois eles podem indicar uma infecção sob o mesmo.

Um gesso que parece apertado para o seu filho

Se o gesso do seu filho parecer apertado, isso pode significar que o braço ou a perna estão inchados dentro do gesso. O inchaço pode dificultar a circulação do sangue pelo braço ou perna.

Um gesso que está causando dor ao seu filho

Se o seu filho estiver reclamando de uma dor persistente, geralmente descrita como queimação, empurrão ou aperto, isso pode significar que há pressão contra a pele sob o molde. Isso pode estar em um local diferente do ferimento do seu filho.

Um gesso macio ou quebrado

Se o molde estiver macio ou quebrado, talvez seja necessário repará-lo ou substituí-lo.

Cuidando do seu filho em casa

O gesso mudará a maneira como seu filho usa o braço ou a perna. Eles não poderão usá-lo normalmente.

Por favor, siga todas as instruções que você recebeu sobre quanta atividade física seu filho deve realizar com o gessoo.

Cuidando do gesso do seu filho em casa

• Mantenha o molde do seu filho limpo e seco.
• Se possível, tente dar banho no seu filho usando um pano ou uma esponja com sabão.
• Limpe um molde sujo com um pano úmido. Deixe a área aberta ao ar até secar. Você também pode usar um secador de cabelo em um ambiente frio.
• Não coloque nada sob o molde para riscar, como canetas ou talco. É normal que haja coceira sob o gesso.
• Não corte nem mude a forma do molde do seu filho.
• Verifique a pele ao longo das bordas vazadas. Procure por bolhas ou vermelhidão.
• Coloque o braço ou a perna engessada sobre um travesseiro enquanto seu filho estiver descansando.
• Incentive seu filho a mover todas as outras partes do corpo que não sejam imobilizadas no elenco. Fale com o seu médico ou técnico em ortopedia para obter orientação.

Removendo o gesso

Moldes circunferenciais ou circulares completos são retirados com um cortador elétrico. Isso não é doloroso, mas é barulhento. Fique tranquilo e demonstre segurança para seu filho

Moldes não circunferenciais, como talas, podem ser removidos com uma tesoura.

Você pode ser solicitado a remover a tala do seu filho em casa. Isso pode ser feito com segurança usando uma tesoura para cortar ao longo da borda macia da tala. Tente cortar uma camada de material de cada vez para evitar ferimentos na pele. Se precisar de assistência, consulte o seu médico.

Para remover a tala em casa, segure a tesoura de bandagem paralela ao molde do seu filho quando começar a cortar. Em seguida, corte as camadas em um movimento ascendente, para que as pontas da tesoura apontem para longe da pele da criança.

O que fazer se você tiver preocupações

Leve seu filho a consultar seu médico ou pediatra para saber todas as preocupações não urgentes.

Quando retornar ao Departamento de Emergência

Você deve ir ao departamento de emergência ou consultar sua equipe ortopédica imediatamente nas seguintes situações:

• Você não pode controlar a dor do seu filho com analgésicos
• Há novo aumento do inchaço ou descoloração da pele
• Nova dormência ou formigamento que não se resolve com movimentos regulares
• Há um cheiro ruim vindo do gesso
• Se o gesso ficar muito molhado, quebrar ou cair

wilson